社区联合病房延伸干预措施对合并焦虑和(或)抑郁慢性阻塞性肺疾病患者的疗效分析

许东晴 穆怀典 周健红 薛 丽 庄开岑 徐 丽 周 璇 沈美珠 周 敏

近些年来，COPD的肺外合并症越来越受到关注，精神焦虑和(或)抑郁是本病的重要肺外表现之一[1]，且其发生率较高[2]。焦虑和(或)抑郁导致COPD患者治疗依从性下降，加重呼吸困难的主观感觉，增加COPD急性加重的次数和患者急诊就医、住院的次数，影响患者的人际交往，降低其生活幸福感[3]。及时正确地诊断和治疗，对患者的焦虑和(或)抑郁情绪予以长期干预和管理，对控制病情、提高生活质量和改善临床预后均有积极的现实意义。本研究借助医疗联合体和社区联合病房，在社区多点执业精神科医师的指导和参与下，通过社区全科医师对合并焦虑和(或)抑郁的COPD住院患者予以社区延伸心理干预和COPD后续规范化治疗指导。现将获得的临床疗效报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取在2018年4月1日—2019年3月31日在上海市第六人民医院金山分院呼吸科住院的满足2017版慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)[1]关于COPD诊断标准的患者。由患者填写广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)量表和患者健康问卷(patient health questionnaire-9，PHQ-9)抑郁症筛查量表，根据患者过去2周内受问卷中问题困扰的频率进行评分，根据GAD-7量表、PHQ-9抑郁症筛查量表评分标准，针对患者不同的情况进行相应的赋值，按照标准计算相应的总分。 将经调查确定为合并焦虑和(或)抑郁，但无精神分裂症的COPD患者纳入研究。本研究经医院伦理委员会审核和批准(批准号为伦研批第 jszxyy201705)，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 入选和排除标准 纳入标准：①满足2017版GOLD指南关于COPD诊断标准，经GAD-7量表和PHQ-9抑郁症筛查量表评分确定为合并焦虑和(或)抑郁的患者；②无精神分裂症等严重神经精神障碍，有民事行为能力。排除标准：①严重的脏器功能不全、血液系统恶性疾病或各系统晚期肿瘤；②严重肺间质纤维化；③近期有心脑血管疾病急性发作、行外科大手术、眼底出血、脑卒中等；④近期患传染性疾病未恢复，或处于慢性传染性疾病急性发作期。

1.3 方法 本研究为前瞻性研究。经统计学计算，最少需要每组40例患者，考虑后期可能剔除病例，计划收集的总病例数为90例。采用随机数字表法将符合标准的患者分为研究组和对照组，每组45例。记录患者年龄、性别、身高、体重等一般资料。进行病情严重度评估[包括肺功能分级、COPD评估测试(COPD assessment test, CAT)问卷、急性加重风险]，进行GAD-7量表和PHQ-9抑郁症筛查量表调查，检测外周血CRP和促炎细胞因子[IL-8、TNF-α、髓过氧化物酶(MPO)]水平。对照组出院后定期进行电话随访。研究组出院后经医疗联合体通道转至社区卫生服务中心医疗联合病房进行为期4周的心理干预和COPD后续规范化治疗督促。对有焦虑倾向者给予渐进性肌肉放松训练进行心理干预(前2周每周2次，之后每周1次，在医师指导下进行肌肉收缩-放松交替训练，每次肌肉收缩5～10 s，放松30～40 s)，对有抑郁倾向者通过系统性程序增加患者愉快活动的行为疗法进行心理干预(前2周每周2次，之后每周1次，具体内容有增加愉快的活动、社会技能和自信心训练、问题解决策略等)；督促患者遵呼吸科出院医嘱进行后续规范化治疗，指导正确使用吸入装置，有家庭氧疗指征者每天氧疗至少15 h。两组患者均于4周后再次进行CAT问卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁症筛查量表评估，复查炎症因子水平和肺通气功能。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 研究过程中对照组有5例患者因不配合导致资料不全被剔除，故对照组共完成 40例。研究组年龄为(70.34±3.98)岁，男24例、女21例，身高和体重分别为(158.75±9.07) cm、(57.93±7.71) kg；对照组年龄为(69.97±4.31)岁，男22例、女18例，身高和体重分别为(159.44±8.73) cm、(58.26±8.35) kg；两组间年龄、性别构成、身高、体重的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 两组干预前后CAT问卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁症筛查量表评分比较 干预前两组间CAT问卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁症筛查量表评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预后，研究组CAT问卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁症筛查量表评分均较干预前显著降低(P值均<0.05)，对照组各评分与干预前的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，研究组各评分均显著低于对照组(P值均<0.01)。见表1。

表1 两组干预前后CAT问卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁症筛查量表评估结果的比较

2.3 两组干预前后肺通气功能指标比较 对照组、研究组患者干预前FEV1/FVC分别为54.35±12.87、54.54±13.30，均符合COPD诊断。干预前两组FEV1/FVC、用力肺活量占预计值百分比(FVC%pred)、FEV1和FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预后，研究组FEV1、FEV1%pred均较干预前显著升高(P值均<0.05)；FEV1/FVC、FVC%pred较干预前有升高趋势，但差异均无统计学意义(P值均>0.05)。对照组干预前后肺通气功能各项指标的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预后，研究组FEV1、FEV1%pred均显著高于对照组(P值均<0.01)，两组间FEV1/FVC、FVC%pred的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 两组干预前后肺通气功能指标的比较

2.4 干预前后两组外周血CRP和促炎细胞因子水平比较 干预前，两组间外周血CRP、IL-8、TNF-α、MPO水平的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预后，研究组CRP、IL-8、TNF-α、MPO水平均较干预前显著降低(P值均<0.05)，对照组上述指标与干预前的差异均无统计学意义(P值均>0.05)；研究组CRP、TNF-α水平均显著低于对照组(P值分别<0.05、0.01)，两组间IL-8、MPO水平的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

表3 两组干预前后外周血CRP和IL-8、TNF-α、MPO水平的比较 (ng/L)

3 讨 论

COPD以持续呼吸道症状和气流受限为特征，病情常呈进行性发展，给患者家庭和社会带来了沉重的负担[4-5]。COPD患者焦虑和(或)抑郁的发生率显著高于正常人群，尤其在COPD住院患者中的发生率更高[2]，是COPD重要的肺外合并症之一[1]。COPD患者发生焦虑和(或)抑郁可能与COPD患者长期存在的低氧血症、二氧化碳潴留和酸中毒，造成中枢神经系统器质性损害有关[2]。COPD伴焦虑和(或)抑郁患者的促炎细胞因子IL-6、IL-8、TNF-α、MPO释放增多[6]。长期应用糖皮质激素[7]和社会经济因素[8]对COPD患者的影响也是不可忽视的因素。COPD症状的控制对减少COPD合并症有益，但仅靠呼吸科医师诊断后制订治疗方案对于患者在家庭中的自我管理尚有较大缺陷，尤其对COPD合并精神焦虑和(或)抑郁者，探寻切实可行的有效防治和管理方式尤为必要。

PHQ-9抑郁症筛查量表已广泛应用于基层卫生中心进行抑郁症的筛查[9]；GAD-7量表是筛查广泛性焦虑障碍的可靠、有效的工具，在基层社区医疗应用中具有良好的信度和效度[10]。本研究将通过GAD-7量表和PHQ-9抑郁症筛查量表评估确诊为COPD合并焦虑和(或)抑郁，并排除原发精神疾病者纳入研究。研究组出院后借助医疗联合体和社区联合病房，在精神科医师的指导和参与下进行为期4周的心理干预和COPD后续规范化治疗督导，并与对照组比较，评价干预效果。心理辅导是焦虑和(或)抑郁的有效治疗措施之一[11]，对COPD合并焦虑和(或)抑郁患者进行心理干预可提高患者对治疗的依从性，改善临床症状[12]。对有抑郁倾向者通常采用行为疗法。有研究[13]证实，运动、渐进性肌肉放松训练可提高COPD患者的运动耐力和日常生活能力，减轻呼吸困难和焦虑抑郁程度。在督导规范化用药的同时，对COPD合并焦虑倾向者予渐进性肌肉放松训练进行心理干预，对COPD合并抑郁倾向者通过系统性程序增加愉快活动的行为疗法进行心理干预。本研究结果显示，干预后，研究组CAT问卷，GAD-7量表和PHQ-9抑郁症筛查量表评分均较同组干预前降低，FEV1和FEV1%pred均较干预前升高，表明干预措施对患者呼吸道症状、精神症状和肺通气功能的改善效果显著；与对照组干预后比较，外周血CRP、IL-8、TNF-α、MPO水平均显著下降，表明干预措施可抑制COPD合并焦虑和(或)抑郁患者的炎症反应；从而进一步可提高患者的生活质量，延缓病情复发，为COPD合并焦虑和(或)抑郁患者的治疗和社区管理提供了新思路。本研究的不足之处是观察时间仅为4周,未将作为评估COPD重要指标的急性加重风险纳入研究，可在之后患者的随访中进一步观察评估。此外，本研究中患者在社区病房住院时间过长，限制了社区推广，下一步可以此为基础，探寻可行的干预措施，以便社区家庭医师深入患者家庭，便于对该类患者长期管理。