经腋窝与口腔入路腔镜甲状腺手术在甲状腺微小癌40例患者治疗效果分析

许瑞庭，沈 焱

甲状腺癌为高发实体肿瘤，且女性发病率明显高于男性，目前各大指南均推荐手术切除为首选治疗手段[1]。其中，随着筛查手段的普及，微小癌检出率明显提高。甲状腺微小癌定义为直径<1 cm 的癌灶，组织学类型多为乳头状癌，发展缓慢。对于该类型的微小乳头状癌，手术治疗多数可达临床治愈效果[2]。手术方式包括开放手术切除、腔镜手术切除，越来越多年轻女性患者则选择腔镜手术的美容治疗方式，兼顾疗效及生活质量[3]。目前主流腔镜手术方式为经口腔入路、乳晕入路两种，腋窝入路为近几年内发展而来的新的入路方式，对于腔镜技术要求相对较低，可推广性更强[4]。本文通过研究经口腔与经腋窝入路两种入路的临床疗效，阐述二者之间有无明显差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取宁夏回族自治区人民医院甲乳外科2019年4月-2020年9月行手术治疗的40例患者，20例为经口腔入路(经口腔组)，20例为经腋窝入路(经腋窝组)。其中男性5例，女性35例。经口腔组平均年龄37.35岁，经腋窝组33.60岁。40例患者均为甲状腺微小乳头状癌，单侧叶肿瘤无包膜外侵犯。排除标准：无严重心肝肺疾病与其他恶性肿瘤者。

1.2 治疗方法

1.2.1 经口腔组：采用经口腔前庭入路，全麻满意后，于口腔前庭正中距离门齿0.5 cm，做一1 cm横切口，置入1 cm戳卡，两侧第4尖牙各做一0.5 cm切口，置入0.5 cm戳卡，向下锁骨方向颈阔肌深面分离皮瓣后；切开中线显露甲状腺，腔镜下完整切除侧叶甲状腺连同峡部及患侧中央区淋巴结。残腔放置12号引流管1根皮肤引出。

1.2.2 经腋窝组：全麻满意后，取患侧腋窝皮纹切口，长约4 cm；腔镜下沿切口向甲状腺方向胸大肌表面游离皮瓣，显露胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头，与两头之间特殊拉钩牵开自然间隙，游离颈前带状肌，显露甲状腺。同法切除患侧甲状腺及峡部中央区淋巴结。残腔放置12号引流管1根皮肤引出。

1.3 观察指标：观察2组患者手术时间、出血量、术后引流量、住院时间、清扫淋巴结数目、术后3 d 甲状旁腺素、患者术后发声及喉返神经损伤情况。

2 结果

40例患者均无喉返神经损伤，经口腔组平均手术时间122.95 min，经腋窝组为78.50 min；经口腔组出血量32.90 mL,经腋窝组为30.45 mL；经口腔组引流量165.70 mL,经腋窝组为237.20 mL；经口腔组平均住院时间7.95 d，经腋窝组为7.80 d；经口腔组淋巴结清扫数目11.30枚，经腋窝组为9.00枚；经口腔组术后3 d 甲状旁腺激素45.75 pg/mL，经腋窝组为51.30 pg/mL，见表1 。

表1 2组患者手术基本情况比较

3 讨论

甲状腺恶性肿瘤为实体肿瘤中预后良好的肿瘤，其中以乳头状癌病理类型最为常见，女性发病率较高[5]。甲状腺位于环状软骨下，颈部暴露区域，常规开放手术容易在颈部留下一条疤痕，部分疤痕体质患者切口尤为明显，明显影响美观。腔镜甲状腺手术的出现，完美地解决了这一问题，目前已受到越来越多年轻患者的青睐。腔镜甲状腺手术术式繁多，大体包括经口，经胸乳、乳晕、腋窝入路，各种入路有不同的适应证。腔镜甲状腺手术目前主要用于甲状腺微小乳头状癌、良性甲状腺肿瘤的治疗。在甲状腺癌腔镜治疗时，经胸乳及乳晕入路因胸骨柄遮挡，对于中央区淋巴结的处理一直存在很大争议[2]。随之出现了经口腔入路内镜甲状腺手术，并完美解决了该问题，但该术式对于术者腔镜手术技巧及经验要求高，限制了技术的大范围推广。近几年兴起的经腋窝入路腔镜甲状腺手术发展很快，该术式因采取经腋窝侧方入路，避免胸骨柄的遮挡，使得手术操作尤其中央区淋巴结清扫方便性得到很大改善，更加接近于开放手术外科医生的操作习惯，对腔镜手术者手术技巧及经验要求相对较低且入路安全，更加适于基层推广[6]。对于两种方法优劣，当前研究相对不多。尤其在宁夏境内，目前区内尚未有关于两种甲状腺癌手术入路比较的研究报道。本研究通过对两种术式主要临床观察指标进行比较，得出结论。对于腔镜入路途径，经口腔入路腔镜甲状腺手术时间明显较经腋窝入路长，原因为经口入路为二类切口，口腔消毒铺巾等程序性操作繁琐，更加耗时。入路颈前皮瓣韧性较大，其下纤维结缔组织致密，血管网丰富，容易出血，故人工分离皮瓣较为耗时[7]。受到口腔前庭距离限制，需平行放置3根操作戳卡，且全程手术需要在气腹下建立皮瓣，分离皮瓣时手术视野相对较差，能量器械使用时极易产生气溶胶致镜头污染，阻挡视线，要反复擦拭镜头，故无效手术时间明显延长[8]。由此，缩短手术时间，改进手术流程，应在此方面加强经验总结。而经腋窝皮瓣分离可在直视下进行，不需要建立气腹，且无烟雾污染镜头，手术操作时间明显缩短。近年来，随着手术器械的不断完善，经口入路可在无充气条件下完成手术，一定程度上解决了上述一些问题，手术时间亦明显缩短，逐渐接近经腋入路手术时间[9]。二者在术后引流量、住院时间、出血量、术后3 d 甲状旁腺激素水平，术后患者发声及喉返神经损伤等方面比较无显著性差异。文献报道[3]，经口入路及经腋入路甲状腺微小癌手术，与传统开放手术比较，以上各项指标比较差异无统计学意义。而本研究术者为同一医疗团队，对两种术式均熟练掌握，几项指标表明，两种入路对于患者的创伤大小与术后恢复情况及术中术后并发症发生率方面差异无统计学意义。对于喉返神经的保护，本研究两种术式均无喉返神经损伤发生。主要原因在于，腔镜手术对入组术前患者有一定的筛选，术中对每一位患者都进行了切除腺叶单侧的喉返神经解剖并暴露，术前胸部CT检查，排除血管变异导致喉不返神经的出现。对于甲状旁腺的保护，单侧上位甲状旁腺位置较为固定，操作时注意小心原位保护。对于单侧下位甲状旁腺，术后检查标本，发现切除剁碎后自体注射种植于胸锁乳突肌。因此，术后3 d 甲状旁腺素检查结果无显著统计学差异。同时，没有出现较严重其他并发症，也没有增加患者过多的经济负担。经口腔组在中央区淋巴结清扫数目方面与经腋窝相比，数据上体现经口腔组清扫数目更多，平均11.30枚，经腋窝组9.00枚，但二者之间差异无统计学意义。影响淋巴结清扫的因素与入路不同关系紧密，经口腔组因先天的良好视野，无锁骨胸骨遮挡影响，故清扫相对比经腋窝入路容易。但由于经腋窝入路采用侧方路径，对于胸骨柄后方的淋巴结亦可达到经口组清扫效果，故对于单侧甲状腺微小癌，单侧中央淋巴结清扫二者无显著统计学差异。结合经腋窝入路操作相对容易，学习曲线相对较短，术中操作接近开放手术的术者体位，更加适合于大范围临床推广。但对于对侧腺体合并结节需要手术处理时，因受限于气管遮挡，对侧肿瘤难以处理，此为该入路的先天缺陷。而经口组可同时处理双侧病灶，此不在本研究范围之内。