经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的疗效观察

李瑞华（卫辉市人民医院妇产科，河南 卫辉453100）

瘢痕妊娠（CSP）是一种发生于有剖宫产史女性的异位妊娠，临床多采取子宫动脉灌注栓塞术（UAE）、刮宫术等手术方式治疗，其中UAE可有效阻断胚胎血流，促进囊胚机化，预防术中大出血，最大限度地保护患者生育功能［1，2］。而经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术对CSP的清除能力较高，可迅速降低患者人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平，促进患者术后恢复［3］。目前临床对剖宫产CSP的治疗方式仍存在一定争议。鉴于此，本研究探讨了经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术在剖宫产CSP治疗中的临床效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2020年5月郾城区人民医院收治的91例剖宫产CSP患者，将采用UAE治疗的42例患者纳入对照组，将采用经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术治疗的49例患者纳入观察组。对照组年龄25～38（31.61±2.58）岁；体重45～68（56.57±1.71）kg；剖宫产1次32例、剖宫产2次10例。观察组年龄24～38（31.54±2.61）岁；体重46～67（56.53±1.69）kg；剖宫产1次37例、剖宫产2次12例。纳入标准：（1）超声检查确诊为CSP；（2）临床资料及实验室资料完整；（3）初次接受相关手术治疗；（4）停经时间40～70天，且血清HCG值在13 500～150 000mIU/ml。排除标准：（1）孕囊直径＞4cm，且周围血流丰富；（2）合并心肝肾功能不全；（3）合并器质性疾病；（4）孕囊距子宫浆膜层距离＜2mm。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用UAE治疗：使用数字血管造影机（飞利浦，V5000型）进行血管造影。局部麻醉后，采用seldinger技术进行右侧动脉穿刺，随后将5F动脉导管鞘置入，在导丝引导下做双侧子宫动脉选择性插管，确认靶血管情况后向其中注入50mg甲氨蝶呤（生产厂家：浙江海正药业，批准文号：国药准字H20181106），随后使用胶海绵颗粒栓塞患者左侧子宫动脉，同时在骼内骼外的动脉开口实施高压造影，直至左侧子宫动脉分支及主干未见显影，接着使用成攀技术进行右侧骼内动脉造影，完成后对穿刺点进行加压包扎。

1.2.2 观察组 采用经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术治疗：嘱咐患者术前排空膀胱，取膀胱截石位，全麻，将20U缩宫素（生产厂家：马鞍山丰原制药，批准文号：国药准字H20181210，）+3U垂体后叶素（上海第一生化药业，国药准字H20181123，规格5ml:300单位）+10mL生理盐水注入患者宫颈前唇，随后使用水压分离膀胱宫颈间隙，在患者宫颈外口上方2cm处作一横切口，钝性分离膀胱，打开腹膜并置入阴道拉钩，详细探查病灶，沿包块切开紫蓝色妊娠组织，使用钳夹切口的边缘进行刮宫处理，切除原来薄弱瘢痕组织后，对子宫切口、阴道黏膜切口进行间断缝合。

1.3 临床观察指标（1）比较两组手术治疗情况，包括术中出血量、手术时间、住院时间、HCG恢复正常时间、月经恢复时间及治疗费用。（2）术前及术后第3个月，采用女性性功能量表（FSFI）[4]评估患者性功能，共6个维度：阴道润滑、性高潮、性欲望、性交痛、性唤起、性生活满意度，合计19个条目，每个条目采用0～5分计分法，分值范围0～95分，得分越高代表性功能越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件，采用±s表示计量资料，组间比较进行独立样本t检验，组内比较进行配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术治疗情况比较 观察组术中出血量及治疗费用明显少于对照组，手术时间、住院时间、HCG恢复正常时间及月经恢复正常时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术治疗情况比较（±s）

表1 两组手术治疗情况比较（±s）

n观察组对照组49 42 tP术中出血量（ml）23.64±2.58 88.15±8.69 49.521＜0.01手术时间（min）30.59±3.16 54.33±4.57 29.144＜0.01住院时间（d）5.36±0.53 8.94±1.35 17.101＜0.01 HCG恢复正常时间（d）13.89±3.05 21.68±5.73 8.254＜0.01月经恢复正常时间（d）31.88±3.62 49.56±5.38 18.615＜0.01治疗费用（万元）0.92±0.14 1.46±0.38 9.249＜0.01

2.2 两组术前、术后FSFI评分比较 两组术后FSFI评分均较术前升高，且观察组评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前、术后FSFI评分比较（±s，分）

n t P观察组对照组49 42 28.503 16.598＜0.001＜0.001 tP术前52.09±3.12 52.14±3.16 0.076 0.940术后76.33±5.07 65.91±4.35 10.428＜0.01

3 讨论

CSP为剖宫产手术常见并发症，近年来剖宫产率呈上升趋势，CSP病例也随之增多，患者胚胎周围披覆子宫肌层，加之纤维瘢痕组织相对薄弱，可能引起子宫破裂，危及患者生命安全，还可影响女性生育功能及性功能。因此，探寻科学有效的治疗方法对改善CSP患者预后具有重要意义。

本研究结果显示，观察组术中出血量及治疗费用明显少于对照组，手术时间、住院时间、HCG恢复正常时间及月经恢复正常时间均短于对照组，且术后FSFI评分高于对照组，提示与UAE相比，经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术治疗剖宫产CSP具有术中出血量及治疗费用少、手术时间及住院时间短等优点，可促进患者HCG及月经恢复，改善患者性功能。分析原因在于：甲氨蝶呤（MTX）为抗代谢药物，能够直接杀死滋养细胞，UAE经子宫动脉灌注MTX，可有效增加CSP患者胚胎组织局部药物浓度；同时，UAE通过栓塞双侧子宫动脉阻断胚胎血流，加速胚胎机化，能够预防术中大出血；此外，明胶海绵属于中期栓塞材料，1～3周即可被吸收，对患者子宫功能影响较小［5］。但UAE使用的造影剂易对患者身体机能产生一定影响，且易导致患者术后性功能恢复情况欠佳，同时UAE对术者及医疗设备要求高，治疗费用相对较高［6］。而经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术治疗CSP的手术时间短，手术过程中出血量较少，且没有腹壁切口瘢痕，利于患者术后快速恢复［7］；同时，该手术对病灶清除能力较强，可促进患者血清HCG较快下降至正常水平，减轻对月经的影响，缩短术后月经复潮时间，且可避免传统手术再次开腹，在一定程度上降低了患者切除子宫的风险［8，9］；但该手术视野较小，暴露手术视野较困难，因此对术者操作水平及熟练程度要求较高，临床治疗中应选择高资历、具有丰富手术经验的医师进行操作，降低手术风险［10］。

综上所述，经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术治疗剖宫产CSP具有术中出血量及治疗费用少、手术时间及住院时间短等优点，可促进患者HCG及月经恢复，改善患者性功能，应用价值较高。