“四方联动”医疗卫生服务模式初探——以深圳市宝安区人民医院集团为例

梁锦峰，王超，武海波，卢国煊，张文武，卢祖洵

深圳市自1996年成立第一家社区健康服务中心(以下简称社康中心)以来，一直采用“院办院管”的管理运作模式。该模式下，主办医院(集团)在人员配备、运营管理、后勤保障、药品和器械供应等方面为社康中心提供支持，快速提升了社康中心的服务能力，以最小的投入实现了最大范围的医疗服务覆盖[1-2]。然而，随着社康中心的不断发展，“院办院管”模式的弊端逐渐显现，如院本部与社康，专科医生与全科医生之间发展脱节，缺少利益纽带，没有形成有效的合作机制及意愿，导致分级诊疗落实不到位，难以为居民提供全方位、全周期的健康服务。这与深圳的社会经济发展水平不相匹配[1，3]。党的十八大以来，“健康中国”被提升为国家战略。共建共享是建设“健康中国”的基本路径[4]，除传统的医院(集团)和社康中心之间的分工协作外，还需要社区和居民的广泛参与，共建共享健康发展的医疗卫生服务格局。然而，如何促进“居民-社区-社康中心-医院(集团)”(以下简称“四方联动”)的协同发展，加强“四方”之间的分工协作，是亟待破解的难题。目前我国尚缺乏将四方联动模式应用于医疗卫生体系建设的相关研究[5-6]，鉴于此，本研究拟通过对深圳市宝安区人民医院(集团)“四方联动”模式及其实施效果、经验教训等进行总结与讨论，并提出政策建议，以期为优化我国医疗卫生体系提供新的实践经验。

1 “四方联动”模式的提出

为破解医疗卫生体系尤其是社康中心发展所面临的困境，深圳市宝安区人民医院集团在结合宝安区社会、医疗发展现状的基础上，于2019年10月正式提出建立“居民-社区-社康-医院(集团)”四方之间相互联动的健康守护理念。“四方联动”是指利用“院办院管”的优势，打通社康中心与医院、全科与专科、社康中心与社区、医务人员与社区居民的沟通联系环节，通过健全服务网络，让“居民” “社区” “社康” “医院”四方联动，整合各方资源，分工协作，各司其职，形成分工协作、共建共享的立体化、连续性健康管理服务模式。

2 “四方联动”模式开展方式

深圳市宝安区人民医院集团采用以专病下社区为突破口、全专融合为立足点、双向转诊为主线、居家照护为纽带、互联网医院为平台、急救先行为保障以及以集团化中心化建设、资源整合为手段构建“四方联动”医疗服务模式。

2.1 以专病下社区为突破口

在“四方联动”模式下，成立专病管理委员会作为专职管理机构，负责制定集团内专病管理方案并组织实施。专病管理委员会包括医务管理部门、护理管理部门、社康管理部门、公卫管理部门、信息管理部门和宣教管理部门。各部门各司其职、密切协作，保障专病管理工作平稳运行。为落实相关专病管理工作，举办医院根据辖区人口地理分布、年龄结构、常见病及多发病划分片区，并确定各社康中心的专病管理范畴。各临床专科根据专业特点，组建由专科医生、全科医生、社康护士、公卫医生共同组成的社区专病管理小组并扎根到固定的社康中心，共同为专病患者提供社区、社康、门诊、住院全程化闭环式管理，实现专科诊疗整体前移到社区。

“四方联动”模式下的专病管理，不单纯以专科为范畴，而是以病种为标识，以便于群众辨识和医疗资源整合。通过对专病诊疗的全程管理，把专科医生、全科医生、公卫医生、护理人员组成团队，为专病患者提供专病宣教、门诊及住院预约、社区随访等服务，实现专科、全科之间精准转诊，为专病患者提供连续性服务。另外，通过促进优质医疗资源下沉，建立区域专科中心，实现社康中心-医院的同质化管理。

2.2 以全专融合为立足点

专科医生由院本部高年资医师担任，一个专科医生负责1～3个社康的专病管理小组，为期至少一年，保障了专病管理的连续性。社康中心全科医生和护士作为专病管理团队的基本医疗核心和健康管理核心，负责基本医疗和全科诊疗工作，依托专科医生技术力量，通过“全专结合”形式，组成新型社区健康服务团队。社康公卫医师则负责协助组内全科医生和专科医生对专病患者进行全程健康管理。通过全专融合能够增加全科医师专科诊治能力和对专病患者救治能力，培养出具有一定专科特长的全科医生，实现同质化管理[7]。另外，全专融合还有利于增加病人对社康中心服务能力的信任度，促进基层首诊和双向转诊的实现，达到“全专结合，医防融合”的目的[8]。基于此，宝安区人民医院集团鼓励多个专科在社康持续开展专病宣教工作，定期组织经验分享交流，并以实践案例教学，加强与全科医生的业务联系。同时，各社康中心结合自身优势，科学筛选病种或特色科室，开展“全专融合”医疗服务。鉴于“全专融合”是全科医疗的纵深发展，宝安区人民医院集团着眼于社区常见病、多发病，以全科为主体，开展专科能力培养和专病医疗服务，避免了陷入过度追求专病专科的误区。见图1。

图1 全专融合连续照护模式

2.3 以双向转诊为主线

宝安区人民医院集团以医疗资源共享为指导，建立了有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道。在落实社区首诊制前提下，发挥社康中心在双向转诊中的桥梁作用，形成“轻病、慢病、常见病到社区，重病到医院，康复回社区”的良好格局。为保障双向转诊的顺利实施，宝安区社管中心改进信息化系统，完善双向转诊流程及数据自动匹配，建立双向转诊联系人制度，促进院本部及社康中心的沟通。同时，加强专科转诊培训，增强专科医生转诊意识，提高双向转诊率，实现对社康患者“点对点”精准转诊。在双向转诊的过程中，由专科医生提供全闭环的健康管理，保障诊疗服务的连续性，提高医疗服务效率和效果。见图2。

图2 “四方联动”背景下双向转诊关系示意图

2.4 以居家照护为纽带

“四方联动”模式以无墙医院、无缝医疗体系和全人照顾等新理念为指导，建立以社区护士主导，医护共同管理的居家护理和家庭病床新模式，为居民提供全方位、全周期的健康管理服务。在医院信息系统、互联网医院、社康系统对接的基础上，建立“宝医居家照护”信息平台。平台设置管理端、患者端与医务人员端，开展病人远程医疗照护。住院患者在入院48小时内即进行出院延续护理的筛选，符合条件者自动转入“宝医居家照护”信息平台。在该平台上，有健康需求的居民可通过申请居家服务，社康中心医务人员结合申请人病例、医院信息、居民健康档案，评估患者及家庭的实际需求后，上门提供相应的治疗、护理和康复等医疗照护。如遇病情变化或其他异常症状，探访医务人员可远程与相应的专家远程会诊。若达到上转标准，则由急诊绿色通道入院。当患者病情好转或痊愈，则将患者转入社康中心进行基本公共卫生管理。

2.5 以互联网医院为平台

为有效实现“四方联动”模式下的互联互通，宝安区人民医院集团通过对信息化系统进行改造升级，利用5 G+云平台+AI智能技术打造了“居家护理” “双向转诊” “心电中心” “病理中心”和“智慧药房”等信息平台，利用互联网技术对专科、专病患者进行集中管理，逐步解放社康全科医生、护士、公共卫生管理等各种资料录入工作，进一步改善了社康-医院的服务流程，实现了管理资源共建共享，提高了工作效率。另外，在互联网技术支持下，患者可在社康中心完成所有的挂号、开单、缴费及大型检查预约，患者按照预约日期到达医院后直接到相应的医技科室完成检查。社康中心则可直接查询患者的检验、检查结果，避免患者多次往返社康中心、医院。

2.6 以急救先行为保障

以“四方联动”思想为指导，加强社会公众急救培训，借助社区组织“统筹、联动、管理、服务”的功能，充分调动社区全民参与急救意识、整合社区急救资源，建立以社区为中心的系统化、专业化、全覆盖的“5分钟社会救援圈”。通过开展大规模安全急救知识与技能培训，成立社区急救小分队，建立以社康人员为社会急救主力的全覆盖无死角的急救网格体系，实现社会急救的零距离服务。在社区居委会、住宅小区等重点地区配备急救用品，借助信息化手段及时发现、报警、招募急救志愿者参与现场急救。基于此，建立快速有效的“社区现场急救-院前急救-院内急诊-院内ICU”四位一体急诊急救服务通道，有效地降低了社区院外死亡率和伤残率。

2.7 以集团化中心化建设、资源整合为手段

为优化医疗资源规划布局，促进医疗资源共享，宝安区人民医院集团先后成立心电诊断中心、医学影像中心、处方前置审核中心、病理诊断中心等数字化中心，实现集团内医疗服务同质化、一体化管理，有效提升优质医疗资源整体效益。医院集团还进一步加强医院与社区、企业和其他医疗卫生机构的联系，争取医疗资源和卫生发展经费支持，增强“自身造血”能力。

在完善内部医疗资源布局的同时，宝安区人民医院集团还进一步加强医院与社区、企业以及其他医疗卫生机构的联系，争取医疗资源和卫生发展经费，增强社康中心的“健康守门人”作用，落实“医养结合”协议，保障辖区内老年人“老有所医、老有所养”。例如，宝安区假日名居社康中心于2019年底与深圳市前海幸福之家投资管理有限公司签订宝安区“医养结合”协议，为后者运营的养老院提供医疗服务。目前，骨质疏松科、神经内科等多个专科为养老院提供了现场及线上慢病、专病诊疗服务，有效保障了老年患者的健康权益。

3 “四方联动”模式的总结与展望

宝安区人民医院集团“四方联动”模式的实施，有效建立了优质共享高效的医疗服务体系。截至2020年7月，共有19个专科分布在多家社康中心试运行社区专病管理工作方案。这不仅促进了医疗资源共享，增强基层卫生服务能力和质量，而且把健康管理和医疗便利直接带给了社区居民，有利于实现“大病不出宝安，小病不出社康，慢病不出家庭，急救不出社区，照护不出房间”的目的，提高居民的幸福感和获得感。

“四方联动”模式通过对医疗资源的全方位整合，借助互联网、物联网和5 G等信息化技术实现医疗资源在临床与公卫、院部与社康、线上与线下的高效、智能、全面、即时流动，实现集团内医疗服务同质化，突破了院部与社康中心隔阂、破解分级诊疗落地难题，形成“共建共享、全民健康”的开放新格局。该模式的形成与推广，调动了整个医疗卫生体系利益相关方的积极性，不仅提高了基层卫生服务能力，促进分级诊疗的落实，提升居民健康素养，减少常见病、多发病的发生，而且有利于改善医患关系，促进整个医疗系统的和谐发展。

虽然，目前宝安区“四方联动”模式的探索已初见成效，但仍存在诸多问题，如职责划分不够清晰，管理主体不够明确，群众认识不足，信息化建设有待跟进，相关政策和法规尚不健全等。另外，各医疗机构之间的分工协作关系尚有待磨合，医疗资源共享程度也有待提升。因此，应继续把“四方联动”作为重点工作推进，在现有分工协作的基础上，进一步强化社区和居民的作色作用，不断探索，勇于实践，把改善人们的健康意识、健康水平，提高基层卫生服务能力，实现医疗资源共建共享作为目的，建立具有宝安特色的医疗卫生服务发展模式。