不同胆总管取石术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较

刘 江，李栋山

（武威市中医院，甘肃 武威 733000）

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见病、多发病，且近年来随着人们生活饮食方式的改变，其发病逐年增加，严重影响患者的身体健康[1]。目前，手术治疗是胆囊结石合并胆总管结石常用的治疗方法，且随着腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）已被应用于胆囊结石合并胆总管结石的治疗中，其疗效已被认可，其常用胆总管取石术式有胆总管切开取石术（LCBDE）、十二指肠镜胆总管取石术（ERCP）等，但临床上关于胆总管取石术式尚存在争议，故选择安全、有效的术式是人们关注的热点[2-3]。对此，本研究通过对胆囊结石合并胆总管结石患者行不同胆总管取石术（LCBDE、ERCP）联合LC 治疗，并比较二者对胆囊结石合并胆总管结石的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2019 年2 月至2020 年1 月在某医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者150例，依据随机数字表分为胆总管切开取石术组（LCBDE 组）和十二指肠镜胆总管取石术（ERCP 组）各75 例。

纳入标准：（1）经临床症状、病史、实验室等检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石者；（2）年龄≥18岁者；（3）入院前有反复发作上腹痛、梗阻性黄疸、消化不良等病史者；（4）患者知情同意并签署治疗知情同意书。

排除标准：（1）诊断有肝内外胆管狭窄、肝内胆管结石、肝硬化者；（2）处于妊娠期或哺乳期女性；（3）合并有恶性肿瘤者；（4）合并有心、肝、肾等原发性疾病者；（5）合并有血液、免疫、内分泌等系统严重性疾病者。本次研究经我院医学伦理委员会审批通过，2 组患者性别、合并胰腺炎、年龄、体质量指数、胆总管结石直径、结石数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1）LCBDE 组给予LCBDE 联合LC 治疗，术前12h 禁饮食、取仰卧位、消毒铺巾、全麻、气管插管等准备；先行LC，即常规脐下方建立12mmHg（1mmHg≈0.133kPa）气腹、侧肋缘下锁骨中线和右侧腋前线分别为观察孔（10mm），辅助操作孔（10mm），解剖胆囊三角、确切寻及胆囊管及胆囊动脉、结扎离断胆囊动脉、切断胆囊管后切除胆囊；完毕后行LCBDE，即显露并穿刺胆总管后胆囊管置入肠道镜探查胆总管内结石数量、大小、位置等，通过取石钳取出从胆总管开口挤出的结石，对不易取出或嵌顿结石可在液电碎石后用网篮取出，探查取石干净、无活动性出血后冲洗胆道；术毕常规留置适宜粗细的T 型管、腹腔引流管、冲洗缝合等，术后禁饮食6～24h（至胃肠功能稳定后进食）、心肝功能及血常规监测、预防感染等处理。

2 ）ERCP 组给予ERCP 联合LC 治疗，术前准备同LCBDE 组，先行ERCP，导丝引导将导管插入十二指肠乳头并经此行胆总管造影胆总管内结石数量、大小、位置等，根据胆总管结石直径选择切开或扩张乳头括约肌并使用碎石取石器或球囊进行取石，再造影探查取石干净、无活动性出血后冲洗胆道，行与LCBDE 组相同的LC；术毕和术后处理同LCBDE 组。

1.3 观察指标

2 组患者均于术前、术后1d 空腹抽取外周静脉血6mL 后，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）、淀粉酶（AMS）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBL）等实验室指标，记录术中出血量和术后下床时间、排气时间、住院时间、手术时间、治疗费用、并发症（胆管炎、出血、胆道感染、胆瘘、胆道狭窄、胰腺炎、胆管恶变）、手术成功率、结石清除率、复发率等。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 软件，其中等级资料采用秩和Z检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，符合正态分布的采用独立样本t检验，同组时间差异采用配对t 检验，以P＜0.05 表示差异比较具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者实验室指标比较

术前，2 组患者的IL-6、CRP、AMS、ALT、AST、TBL 等实验室指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术后ERCP 组的IL-6、CRP 明显低于LCBDE 组，差异比较具有统计学意义（P＜0.05），2 组患者术后ALT、AST、TBL、AMS 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2、表3。

表2 2 组患者IL-6、CRP、AMS 指标比较

表3 2 组患者ALT、AST、TBL 指标比较

2.2 2 组患者手术情况比较

ERCP 组术中出血量和术后下床时间、排气时间、住院时间明显低于LCBDE 组，ERCP 组手术时间明显高于LCBDE 组，差异比较具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2 组患者手术情况比较

2.3 2 组患者术后并发症比较

ERCP 组术后并发症率明显低于LCBDE 组，差异比较具有统计学意义（P＜0.05），且2 组患者均无胆道狭窄、胰腺炎、胆管恶变等，见表5。

表5 2 组患者术后并发症比较[例（%）]

2.4 2 组患者手术成功率、结石清除率、复发率比较

ERCP 组和LCBDE 组术后手术成功率、结石清除率、复发率比较，差异比较无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 2 组患者手术成功率、结石清除率、复发率比较[例（%）]

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见的结石类型之一，可导致反复发作上腹痛、梗阻性黄疸、消化不良等，若治疗不及时，则会引起胆管炎、胰腺炎等并发症，严重影响患者的生活质量。目前，胆囊结石合并胆总管结石常用的治疗方法为外科手术，传统开腹手术虽可有效清除结石，但存在手术创伤大、并发症多、术后康复慢等局限性，已逐渐不在临床中应用。而随着微创理念和腔镜技术的发展与成熟，微创腔镜手术已逐渐取代开腹手术并成为胆囊结石合并胆总管结石常用的手术方法，其中LCBDE、ERCP 联合LC 是治疗胆囊结石合并胆总管结石常用的术式。有研究显示，LCBDE 联合LC 是治疗胆囊结石合并胆总管结石中，通过行LC 后显露并穿刺胆总管以行胆总管探查发现结石，可在不影响Oddi 括约肌功能下，有效明确结石的大小、数量、形状等情况后予以清除，其一直备受临床认可[4-5]。而据相关研究表明，ERCP 联合LC 治疗胆囊结石合并胆总管结石中，通过切开Oddi 括约肌后行胆总管造影以探查发现结石，可在尽量避免损伤胆总管下，有效明确结石的大小、数量、形状等情况后予以清除，其临床疗效也被认可[6-7]。

此外，IL-6 是机体中重要的免疫炎症因子，在组织损伤时可被大量分泌并参与至炎症反应中，CRP 则是一种急性时相蛋白，在组织损伤或炎症反应时可被大量分泌，IL-6、CRP 可有效反映腔镜手术所致的损伤及炎症情况[8-9]。AMS 是胰腺分泌的酶，ALT、AST 是常用的肝功能指标，TBL 是人胆汁中的主要色素，AMS、ALT、AST、TBL 可有效反映腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石中胰腺、肝、胆功能状况[10]。

本研究结果显示，ERCP 组和LCBDE 组手术成功率、结石清除率、复发率比较无统计学差异，表明LCBDE 与ERCP 联合LC 对胆囊结石合并胆总管结石的治疗疗效基本相同。这可能是由于LCBDE 联合LC 能够通过胆总管探查以有效明确结石的大小、数量、形状等情况后予以清除，ERCP 联合LC 则能够通过胆总管造影以有效明确结石的大小、数量、形状等情况后予以清除，两种术式均能够较好地清除胆总管内结石，从而达良好的治疗疗效，减少了患者术后复发。同时，本次研究中，ERCP 组术中出血量和术后IL-6、CRP、下床时间、排气时间、住院时间、并发症率明显低于LCBDE 组，表明ERCP 联合LC 具有创伤小、并发症少、术后康复好等优点，笔者分析这可能是由于在行LCBDE 联合LC 术中，虽不切开Oddi 括约肌，但为了行胆总管探查而需显露扩张和切开胆总管，从而对胆总管造成了较大的损伤和干扰，增加了胆管炎、出血、胆瘘等并发症发生，影响了患者的术后康复。而在行ERCP联合LC 术中，切开了Oddi 括约肌而造成胆道流体力学的改变和肠液反流，使胆管防御能力下降而易导致胆内细菌移位引起胆道感染，但其无需显露扩张和切开胆总管，有效减少了对胆总管的损伤和干扰，从而减少了胆管炎、出血、胆瘘等并发症发生，有利于患者的术后康复。而本研究中ERCP 组和LCBDE 组术后ALT、AST、TBL、AMS 比较无统计学差异，且2 组患者均无胆道狭窄、胰腺炎、胆管恶变等严重并发症，表明LCBDE 与ERCP 联合LC 不会对患者的胰腺、肝、胆功能造成严重损伤，这可能与两种术式均为微创手术有关，因此不会严重损伤胆道及其周围胰腺、肝等组织器官，有效保护了胰腺、肝、胆功能。因此，笔者经本次研究认为，在胆囊结石合并胆总管结石的治疗中，应依据临床需求选择术式，对部分胆总管已扩张的患者，因无需再扩张胆总管而加剧对患者的损伤，故可行LCBDE 联合LC 治疗，以在保障手术安全性下，降低手术操作难度；对胆总管未扩张或经济条件允许或有良好康复要求的患者，应行ERCP 联合LC 治疗，以减少患者的手术创伤、并发症，为患者术后康复提供更良好的条件。

综上所述，LCBDE 与ERCP 联合LC 对胆囊结石合并胆总管结石的治疗疗效基本相同，ERCP 联合LC 具有创伤小、并发症少、术后康复好等优点，LCBDE 联合LC 具有操作简单等优点，提示应依据临床需求选择术式。