胸部碾压伤致Stanford A型夹层一例

杨 宁，王小峰，姚 远

1 病历资料

患者男，47岁，因“大货车从胸部碾压致呼吸困难30 min”入院。入院查体：神志淡漠，痛苦面容，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分，血压75/43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,心率115 次/min，指尖血氧饱和度72 %，呼吸频率25次/min，气管右偏，左侧胸廓饱满，双侧胸廓畸形，双侧胸部捻发音，双侧肺部呼吸音减弱。辅助检查：CT平扫（头颅、颈椎、胸部、腹部）提示颈7椎体骨折、双侧血气胸、双侧肩胛骨骨折、多发肋骨骨折、纵膈积血、左侧主支气管狭窄、主动脉弓显示不清。完善胸部增强CT提示主动脉弓、左侧颈总动脉、左锁骨下动脉以及头臂干起始处管腔内可见多发条状低密度影，管腔被分隔呈多个腔，分界清，破裂口位于升主动脉上部，见图1，图2及图3。血气分析示二氧化碳分压65 mmHg、氧分压54 mmHg、乳酸：3.4 mmol/l。急诊治疗：气管插管，机械通气（VC模式），双侧胸腔闭式引流，限制性液体复苏，控制心率在60~80 次/分，收缩压控制在90~100 mmHg，维持血氧饱和度在94%以上。伤后第5天转外院行TAD手术。伤后6天患者血氧饱和度再次下降，维持在80%~84%之间，行支气管镜检查提示左主支气管完全闭塞，经家属同意行体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）+左主支气管支架植入术，伤后9天成功撤机ECMO。伤后11天行升主动脉-颈部血管旁路移植术+胸主动脉覆膜支架植入术，伤后41天康复出院。随访1年以上，生活质量满意。该患者最终诊断为严重多发伤：（1）创伤性主动脉夹层（Stanford A型）；（2）左主支气管断裂；（3）双侧气胸、双侧血胸、多发肋骨骨折、胸骨骨折；（4）双侧肩胛骨骨折；（5）颈7椎体骨折。

2 讨 论

TAD主要危险因素是骤然减速伤以及严重胸部钝性伤[3]，主动脉峡部是TAD好发部位，解剖上主动脉峡部韧带与肋间动脉固定主动脉峡部，当经受骤然减速伤害时，剪切力拉伸主动脉峡部引起主动脉峡损伤，TAD主要以Standford B型为主[4]；此外，主动脉位于胸骨、肋骨与脊柱之间，当骨性轮廓受到挤压时会导致主动脉的破裂[5，6]。主动脉损伤程度取决于损害能量，损伤能量较大会导致主动脉完全破裂，如果剪切力量相对较小，则主动脉破裂可以是不完全性的，形成主动脉夹层。本例病例中患者为Standford A型，临床中较为少见，笔者更倾向于外界直接暴力导致TAD。

主动脉夹层典型临床表现包括胸背部撕裂样疼痛、双上肢血压不对称、截瘫、脑卒中等。但根据TAD的损伤机制，TAD通常不会单独发生，一般会伴发严重胸腹、颅脑损伤，所以TAD临床表现缺乏特异性。本病例中，患者入院时处于休克及胸部严重损伤状态，表现为非典型临床表现。TAD的影像检查方式包括胸部X线、胸部平扫或增强计算机体层摄影（Computed Tomography，CT）、胸部核磁共振、心脏多普勒及数字减影血管造影检查，其中目前临床中首选方式为胸部增强CT，敏感率较高[7]。胸部CT平扫急诊患者最容易获得影像学检查，如发现纵膈增宽、主动脉弓显示不清、纵膈积血等表现，需进一步排除TAD。心脏经胸部二维超声检查会因为气胸或皮下气肿、肥胖等原因干扰，有一定的局限性。经食道超声是另一种评估胸主动脉的方法，有研究表明[8]对血流动力学不稳定的患者是最实用方法，可在急诊科床边实施经食道超声排除主动脉损伤，避免转运途中的风险。本病例中，根据胸部CT平扫提示纵膈血肿、主动脉弓显示不清，进一步完善胸部增强CT，发现TAD。

图1 主动脉三维重建：1.夹层累及左颈总动脉；2.夹层起始于主动脉弓部

图2 主动脉失状位：3.夹层累及头臂干动脉

图3 主动脉弓横断面：4.主动脉弓处多发条状低密度影

大多数患者由于严重的多发损伤无法耐受急诊手术。有研究表明[1]如果不是因为主动脉夹层引起血流动力学不稳定，不推荐立即进行TAD修复手术，此时进行TAD修复手术会增加死亡率及并发症，综合治疗全身创伤的基础上延期TAD修复手术。本例病例中，因为伴发严重左主支气管断裂、血气胸等损伤，选择内科止痛、镇静、目标导向性控制血压、心率等治疗，待其他损伤好转后再进行TAD修复手术。在接受修复手术之前要严格控制血压心率，与非外伤性主动脉夹层类似，目标导向性控制血压、心率可以降低TAD患者死亡率。心率控制在60~80 次/min，抑制左心室收缩，血流剪切力变小，收缩压维持在100~120 mmHg，减小血压对血管壁的冲击。围手术期血压、心率的目标管理是接受手术修复的前提与基础，有文章表明[9]在Stanford B 型早期内科目标导向性控制血压、心率的治疗效果可能并不亚于外科手术治疗。

综上所述，创伤性主动脉夹层的诊断是第一要务，根据受伤机制存在骤然减速伤或严重胸部创伤时，X线、CT平扫提示纵膈血肿、主动脉弓显示不清，需进一步检查排除主动脉损伤可能性。如果不是因为主动脉损伤引起循环问题，可延期修复主动脉损伤。围手术期目标导向性控制血压、心率是外科手术的前提条件。