经鼻高流量氧疗治疗慢性阻塞性肺疾病合并高碳酸血症疗效及对患者血浆EOS水平和血气分析指标的影响 *

周小曼， 林 梅， 张裕田

(海南省人民医院全科医学科， 海南 海口 570311)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一类以气流受限不完全可逆为临床特征的呼吸内科常见疾病，患者主要表现为慢性咳嗽、气短、呼吸困难等，其病情呈现进行性发展，且随着病情的反复发作，可导致其肺功能下降的同时影响日常生活活动[1]。以往临床发现COPD发病以中性粒细胞引起的慢性炎症反应为主要特征，而近年来部分报道显示，COPD患者亦存在嗜酸性粒细胞(eosinophils,EOS)炎症，临床可用于评估其病情发展及预后[2]。晚期COPD患者肺部过度充气，进而导致其呼吸肌衰竭，并表现出慢性高碳酸血症的症状[3]。《慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议》[4]指南推荐临床常采用传统低流量氧疗、糖皮质激素、支气管舒张剂等治疗。虽可在一定程度上缓解气道阻塞，改善通气功能，但对于呼吸肌疲劳做功的稳定期合并高碳酸血症患者，疗效较差。而经鼻高流量氧疗在传统氧疗的基础上可提供最高60 L/min的氧流量，并保证氧疗过程中鼻腔内部的温湿度，以改善通气功能。基于此背景，本研究采取经鼻高流量氧疗(high-flow nasal canula,HFNC)技术，旨在探究探讨HFNC治疗COPD合并高碳酸血症疗效及对患者EOS水平和血气分析的影响。

1 资料与方法

1.1对象：回顾性分析2015年1月至2020年6月于我院接受肺康复治疗的162例COPD合并高碳酸血症患者的临床资料，按照出院后的治疗方法分为HFNC组(n=88)与传统组(n=74)。COPD诊断标准符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·2018)》[5]的规定。纳入标准：①于我院内科住院治疗后处于稳定期者；②患者及家属熟知呼吸机操作并可保证每日8h的机械通气治疗者；③自愿签署知情同意书者；④二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)≥55mmHg。排除标准：①因经济、耐受性等原因拒绝接受HFNC者；②因气道手术等客观原因导致呼吸机密封性维持差者；③合并严重心律失常、消化道出血等疾病者；④具有通气功能障碍、合并重度Ⅰ型呼吸衰竭、血流动力学不稳定等氧疗禁忌症者。两组患者性别、年龄、COPD病程、英国医学委员会呼吸困难量表(modified British Medical Research Council,MMRC)、平均肺动脉压(mean of pulmonary arterial pressure,mPAP)、平静时心率(heart rate,HR)、呼吸频率(Respiratory Rate,RR)等一般临床资料比较均衡可比(P均>0.05)，见表1。本研究已获得医院伦理会员会批准。

表1 两组临床资料比较

1.2治疗方法：两组患者均给予常规治疗：包括β2受体激动剂、支气管舒张剂、抗胆碱药、黏液溶解剂等药物治疗及呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持等对症治疗，动态监测其生命体征变化。传统组加以传统鼻导管氧疗治疗：给予西屋(Westinghouse)1L家用制氧机(Westinghouse Electric Corporation)吸氧，或经鼻导管给予低流量吸氧，氧流量维持1～2L/min，每日吸氧时间需超过15h。HFNC组加以HFNC治疗：采用澳大利亚瑞迈特Y-301系列经鼻高流量无创呼吸机与鼻塞导管进行机械通气，吸入氧浓度30%～50%，初始浓度为50%，氧流量为20～40L/min，若呼吸循环稳定氧流量可调至20L/min，氧浓度可调至30%，维持温度为37℃，100%相对湿度，采用鼻导管吸氧，吸氧时间12h以上，根据体征参数调整流速及吸入氧浓度，并参考主观感受调节温湿度，保证脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)>90%。两组患者均于住院期间熟悉呼吸机操作及调试，并保证出院后可保证足够的吸氧治疗时间，分别于出院后1、3、6个月后进行复诊，前一个月每间隔2个星期随访1次，后期每间隔1个月随访1次，以电话随访的形式进行，必要时可给予家庭随访。

1.3观察指标：比较两组治疗前、治疗6个月后的肺功能，通过麦迪肺功能检测仪或床边简易肺功能仪(赛克医疗器械有限公司)测定两组1s用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(Forced Vital Capacity,FVC)、FEV1/FVC变化，所有参数均测量3次，取平均值。取经桡动脉血进行血气分析，通过血气分析仪(NOVA PHOX系列或epoch血气分析仪)测定其PH值、动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in artery,PaO2)、PaCO2、SpO2水平。常规取静脉血处理后保存待测，采用全自动血细胞分析仪(生产厂家：希森美康 型号：XN-1000)测定血浆EOS水平。采用日常生活活动能力量表(Activities of daily living,ADL)[6]评估，该量表包括躯体自理能力及工具性日常生活能力两部分，其中躯体自理有包括上厕所、进食、穿衣等6项，而工具性日常有包括打电话、购物、做家务等8项，采用4级评分，总分14～56分，总分14～16分为基本正常，17～21分为存在一定程度的障碍，得分≥22分属于明显障碍。6min步行试验(6-MinuteWalk Test,6MWT)的测试在医师陪同下进行，选择安静宽敞的长廊，大约50m长的走道，于走廊两端设置提醒标志，嘱咐其尽量直线行走，记录总体距离，以患者耐受为标准。针对选择偏倚，研究前对研究对象的纳入标准及排除标准做严格掌控，信息偏倚则制定质量控制措施，并尽量采用“盲法”进行资料及客观指标的收集，观察指标的选择较为广泛，以分散研究人员对某项因素的注意力，减少偏见带来的偏倚。

2 结 果

2.1肺功能比较：治疗前，两组FEV1、FVC、FEV1/FVC水平比较无统计学意义(P均>0.05)，治疗6个月后，HFNC组FEV1、FVC、FEV1/FVC水平明显高于传统组(P<0.05)，且治疗前后差值明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者FEV1 FVC FEV1/FVC水平比较

2.2血气指标比较：治疗前，两组PH值、PaO2、PaCO2、SpO2水平比较无统计学意义(P均>0.05)，治疗6个月后，HFNC组PH值、PaO2、SpO2水平明显高于传统组(P<0.05)，PaCO2水平明显低于传统组(P<0.05)，且治疗前后差值明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者PH PaO2 PaCO2 SpO2水平比较

2.3血浆EOS水平比较：治疗前，两组EOS水平比较无统计学意义(P均>0.05)，治疗6个月后，HFNC组EOS水平明显低于传统组(P<0.05)，且治疗前后差值明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者EOS水平比较

2.4运动耐力比较：治疗前，两组ADL量表评分及6MWT比较无统计学意义(P均>0.05)，治疗6个月后，HFNC组ADL量表(躯体自理能力、工具性日常生活能力)各分量表评分明显低于传统组(P<0.05)，6MWT明显高于传统组(P<0.05)，且治疗前后差值明显高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者ADL量表评分及6MWT比较

3 讨 论

氧疗作为临床危重症患者脱机拔管后的常规护理操作，长期氧疗可有效预防呼吸衰竭的同时改善其呼吸功能[7]。目前，临床治疗稳定期COPD合并高碳酸血症主要采用传统低流量氧疗方式，但存在一定局限性，例如老年患者气道水分蒸发较多，传统氧疗无法提供充足的氧气，且气体温度较低，可导致呼吸道干燥，不利于痰液咳出[8]。基于此，临床寻找其他有效术式的治疗方案对改善患者预后具有显著意义。HFNC治疗COPD的良好疗效已有报道，董晓钰等[9]学者比较HFNC与传统氧疗对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效，结果发现其确可有利于氧合状况的改善，并未加重二氧化碳潴留。但其对稳定期重度COPD合并高碳酸血症患者的治疗研究较少，本研究结果显示，HFNC与传统氧疗治疗均可在一定程度上导致患者肺功能下降，前者下降速度更慢，但无法逆转。

COPD患者缺氧主要是因为通气功能下降，急性发作后常合并高碳酸血症，治疗以改善通气功能及纠正血气指标为主。以往临床认为COPD属于炎症性疾病，虽然该说法在2017年被相关指南否定，但仍认为其发病机制与起到炎症反应密不可分[10]。当气道收到炎症因子刺激时，则其上皮细胞内的诱导酶增加，导致EOS异常升高。研究显示，20%～40%的稳定期COPD患者存在EOS性气道炎症反应，而EOS水平的升高可在一定程度上反映病情恶化情况[11]。本研究结果中，经过HFNC治疗后的患者其血气指标改善更佳，且EOS水平明显下降。分析原因，是因为HFNC由空氧混合器、加热加湿器、鼻导管等组合而成的开放性氧疗系统，可提供患者最高60L/min的氧流量，并保持一定的温湿度，一方面抵抗机体呼出气体的流量，起到呼气末正压效应，恢复患者塌陷的肺泡及小气道，另一方面通过高流量空氧混合气体冲洗解剖无效腔内的二氧化碳，可有效改善患者通气功能。John F Fraser等[12]学者发现，HFNC用于需要家庭治疗的COPD患者，其较常规氧疗治疗20min后的效果更好，更有利于改善PaCO2及呼吸频率，与本研究结果较为一致。

另外，结果还显示，HFNC治疗更有利于患者运动耐力的提高，究其根本，传统氧疗提供的氧浓度不稳定，且考虑稳定期重度COPD合并高碳酸血症多存在进食不便、气道干燥等症状，对传统氧疗耐受性较差，存在一定局限。而HFNC给予患者高流量通气，并对进入肺内的气体进行适宜加温及湿化，符合生理状态，以改善气道纤毛功能，提高的大量氧气可冲刷鼻咽部死腔，改善氧合功能，从何提高患者运动耐力。

综上所述，对COPD合并高碳酸血症患者家庭肺康复给予HFNC治疗可有效促进其血气指标的恢复及EOS的降低，从而有利于运动耐力的提高，值得推广。