剪切波弹性成像技术在肘管综合征诊断中的应用价值 *

张卫平，陈 莉，谌芳群，符碧祺，袁文欣，王婧玲，聂小艳

(南昌大学第一附属医院超声医学科，南昌 330006)

肘管综合征(CuTS)是各种原因导致的尺神经在肘管内的受压，为临床上第二常见的卡压性周围神经病，表现为小指、无名指麻木无力，甚至是肌肉萎缩，严重者可形成爪形手畸形[1-2]。传统诊断方法依赖肌电图检查[3]，但该方法不能直观观察神经结构、形态及与周围组织间的关系，无法诊断引起神经受损的原因，不能显示神经内的血流情况，且电极需要刺破皮肤仍属于有创检查。而常规超声对于诊断早期神经改变存在一定的困难。随着剪切波弹性成像技术(SWE)的发展，其应用于外周神经也日渐增多[4]。笔者既往研究证实SWE能定量测量原发性干燥综合征(pSS) 患者正中神经弹性模量值，量化神经硬度，具有较高的诊断准确性[5]。本研究探讨SWE在CuTS诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年7月本院骨科收治并经手术确诊为CuTS的患者53例(均为单侧病变)，其中男43例,女10例;平均年龄(44.92±12.69)岁，平均BMI(21.40±1.50)kg/m2;左侧28例,右侧25例。依据Dellon分类标准[6]，将患者按临床症状分为轻度17例，中度19例，重度17例。另选取同期健康志愿者70例为对照组，共140根尺神经，男56例，女14例，平均年龄(44.87±11.56)岁，平均BMI(21.50±1.30)kg/m2。CuTS患者临床表现为不同程度手尺侧麻木，尺神经支配的手内肌无力和萎缩、爪形手、尺侧屈腕无力等；所有受检者均无肘关节手术史、系统性神经疾病、甲状腺功能异常、糖尿病及妊娠、免疫性疾病及上肢骨折等。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1超声检查

采用法国Supersonic Imagine公司Aixplorer®声威型彩色多普勒超声诊断仪，L4～15线阵探头，频率4～15 MHz，选择MSK模式。受检者平卧，上肢自然放松，轻微外旋，外展60°～75°。先行常规二维超声检查，观察肘管上、下5 cm的尺神经结构、形态、回声、与周围组织的关系，记录内上髁水平尺神经的横截面积(CSA)。超声显示尺神经的横断面后，将探头旋转90°，沿神经长轴扫查，切换至SWE模式，待SWE成像取样框图像稳定后冻结图像，启动Q-BOX功能测量内上髁水平感兴趣区(ROI)内神经组织的弹性模量均值(EI)及剪切波速度(V)，彩色图弹性模量为0～250 kPa，测量区域内统一设置为直径2 mm的圆形ROI。以上所有的参数均由同一有丰富弹性操作经验的医生测量，重复测量3次，取平均值，弹性数据选取SD<20%EI时为有效数据，并记录。为了控制和最小化施加到皮肤表面上的压力，检查过程中使用厚7 mm的琼脂声导垫。

1.2.2肌电图检查

采用丹麦KEPING肌电图/诱发电位仪，在室温 22～25 ℃的屏蔽室内CuTS组患者于肱骨内上髁以上、下5 cm两点测量尺神经感觉传导速度(SCV)及运动传导速度(MCV)。肌电图操作及结果判读均由同一有经验的神经内科医生进行。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基本情况

CuTS组与对照组间除性别差异有统计学意义外，其余基线参数差异无统计学意义(P>0.05)。CuTS组所有患者术中均见尺神经受压，且受压位置均位于内上踝以下，行尺神经前置术，见图1。

箭头：尺神经受压。

2.2 超声情况

常规超声显示对照组肘管尺神经粗细均匀一致，未见明显增粗及卡压，神经束结构清晰。CuTS组尺神经肘管处可见受压，受压近端神经增粗，呈低回声改变，发现卡压原因33例，其中滑膜囊肿15例，腱膜增厚7例，异常骨质8例，异常肌肉3例，未发现卡压原因20例。

2.3 一致性分析

3次测量EI及V值的内部可信度Alpha值分别为0.903、0.914，具有高度一致性。

2.4 对照组左、右侧尺神经EI与V的对比

对照组左、右侧EI及V值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 对照组左、右侧尺神经EI及V比较

2.5 两组参数及ROC曲线分析

CuTS组CSA、EI、V与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表2。CuTS中、重度患者CSA、EI及V均较轻度增加，差异有统计学意义(P<0.001)，中、重度之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。随着卡压程度加重EI及V值增高(r=0.588、0.592，P<0.001)。进一步ROC曲线分析结果显示，CSA、EI、V诊断CuTS的AUC为0.774、0.858、0.858，三者诊断效能无明显差异(P>0.05),见表4。

表2 两组尺神经CSA、EI、V比较

表3 CuTS组不同严重程度的尺神经CSA、EI、V比较

表4 各参数诊断CuTS的效能分析

2.6 相关性分析

CuTS组尺神经MCV及SCV分别为(39.14±6.91)m/s、(32.3±5.51)m/s，EI与MCV及SCV均呈线性负相关(r=-0.707、-0.671，P<0.001)。

3 讨 论

CuTS是临床上常见的周围神经卡压性疾病，有报道[7]认为，该病以男性多见,这可能与男性具有较厚的前臂肌肉组织和较大的握力，二者均对尺神经产生更大的压力，因此CuTS的风险增加，另外男性可能比女性有更重体力劳动，体力劳动使得弓状韧带增厚及周围结缔组织的变韧，引起肘管渐进性狭窄，导致尺神经卡压。本研究CuTS患者也以男性更为多见，与文献报道相符，但没有记录和分析患者的职业。

CuTS的主要超声表现为肘管内尺神经卡压部位近端的神经增粗、回声减低。超声不仅能发现被卡压神经声像图上的异常，还能发现导致神经卡压的原因，如软组织肿物、骨骼发育异常、腱膜增厚等。常规超声仅能观察神经直径、横截面积及神经内血流，但有研究认为部分轻度卡压常规超声无明显的阳性发现[8]。

SWE是可直接测量软组织的弹性模量绝对值，使不同个体、不同部位、不同时间的软组织弹性测量和比较成为可能[9]。SWE目前主要应用于肝脏纤维化的评估和甲状腺、乳腺结节良恶性的预测[10-11]，对于外周神经病变，尤其是CuTS方面的研究鲜有报道。本研究通过SWE定量测量CuTS患者尺神经的EI及V，发现卡压后神经的EI及V与正常神经比较均有明显增加，与PALUCH等[4]报道相吻合。结合文献分析EI增加的原因：(1)神经被卡压后，发生慢性缺血、缺氧，血管通透性增高致神经水肿，若受压因素未去除，则形成缺血、缺氧与水肿的恶性循环，神经出现脱髓鞘病变与髓鞘的再生，细胞外基质中胶原蛋白过度沉积，发生纤维化，使神经变得僵硬，导致神经EI及V增加[8,12]。(2)施旺细胞在慢性神经受压损伤中由机械压力诱导的细胞增殖是独立于巨噬细胞的，除了这种增殖反应外，还发生了广泛的施旺细胞凋亡，导致髓鞘崩解、轴索变性和纤维组织增生，神经变得僵硬，EI及V增加[13]。

本研究结果显示，CuTS中、重度患者CSA、EI及V值均较轻度增加，差异有统计学意义(P<0.001)，中、重度之间差异无统计学意义(P>0.05)，随着卡压程度加重，EI及V值增高(r=0.588、0.592，P<0.001)，与KANTARCI等[14]研究结果相似。神经被卡压后，神经内的压力增高，继而发生缺血、缺氧，神经纤维脱髓鞘改变，随着卡压程度加重，神经外膜增厚、纤维组织增生、疤痕形成，神经变得更加僵硬[15]。本研究进一步分析显示，EI与MCV及SCV均呈线性负相关(r=-0.707、-0.671，P<0.001)，随着神经卡压程度加重，神经EI增加，神经传导速度减慢。

本研究尚存在一定的局限性：(1)肘管为不规则形结构，为了使探头与皮肤能完全接触，控制和减少弹性成像施加压力，本研究使用了导声垫，然而在操作过程中不可避免的施加压力，造成了测量数据的误差。(2)本研究入组病例，男性明显多于女性，这与本病的发病率是相一致的，可能研究结果更适合男性。(3)本研究病例较少，结果可能存在偏倚。总之，SWE可以提供CuTS患者尺神经EI，评估神经硬度，为CuTS诊断提供一种无创定量的诊断方法。