持续质量改进在血液透析人造血管内瘘并发症预防中的效果

陈凯月

（江苏省宿迁市宿城区人民医院，江苏 宿迁）

0 引言

对于内瘘手术失败后不能形成自体内瘘病人，选择人造血管（PTFE）是再造生命线的良好方法。人造血管动静脉内瘘术把聚四氟乙烯（PTFE）吻合生成永久性血管的通路[1]。吻合血管可为：肱动脉和头静脉或正中静脉、贵要静脉U 型或J 型吻合。这种疾病存在表面积广、血管通透率强、血流量大、极易穿刺等特点，已普遍应用到临床工作当中，然而其出现的并发症率较大。持续质量改进（CQI）是一种应用质量管理标准化，科学化的管理系统，具体包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act），构成PDCA 四步法[2]，是指在全面质量管理的条件下重视细节质量的一种新的管理方法。抽取2019 年1 月至2020 年4 月在我院进行血液净化治疗的患者，应用持续质量改进方式进行内瘘并发症的提前预防，在临床工作中效果良好，整理详细内容如下。

1 资料方法

1.1 常规资料

抽取2019 年1 月至2020 年4 月收治的96 例人造血管血液透析治疗病人进行探讨，包括54 名男性，42 名女性，年龄13～65 岁。平均分组，每组48 名；对照组采取一般护理干预，实验组选择持续质量改进的穿刺技巧及针对性护理干预。对比两组患者的常规信息，未发现明显差异，无统计学意义（P＞0.05），存在临床对比价值。

1.2 护理方法

对照组患者应用常规护理进行干预；实验组患者应用持续质量改进的穿刺技巧及针对性护理干预，具体内容如下。

1.2.1 成立持续质量优化小组

重要成员有护理人员以及护士长。通过查阅有关的研究报道，了解相应知识，根据PDCA 法进行护理干预。

1.2.2 PDCA 方法

①计划环节（P）：确定目标，提高血液透析病人一次穿刺成功率，增强病人术后开展自我锻炼的配合度，降低血液透析的不良表现，改善对护理的满意度，然后制定全面系统的管理方法，包括：护理人员与病人及其家属进行培训的内容；护士、病人及其家属进行自体动静脉内瘘术的管理规范；护士、家属对病人实施自我训练等。②执行时期（D）：护士按照科室业务以及考核制度，应该进行动静脉内瘘术相关知识与动静脉内瘘术的护理，第一次的应用原则与使用过程的禁忌事项等进行专业知识的培养。一位护理人员管理固定的病人，新老护理人员进行分配。病人与家属应该认识有关动静脉内瘘术的知识，认识到确保动静脉内瘘通畅以及无菌的必要性。a.穿刺护理干预：穿刺主要执行在人造血管4 星期后，周边组织愈合后进行，由于术后2 周内人造血管处伴有显著的血肿，此时开展穿刺就进而显著提高感染率。需要通过彻底清除抑制血管，增长了手术的时间。过早进行穿刺容易引起隧道内的出血发生，造成假性动脉瘤、血肿等情况，影响十分严重，所以，通过选择合理的时间进行穿刺，能够对人造血管的使用时间起到一个良好的增加效果。使用U 型人造血管时，在进行穿刺之前需要开展听诊，如果出现较为响的杂音一般是动脉端，相比之下声音比较低的一般是静脉端，进行穿刺之后压力相对提高的属于动脉，反之属于静脉；通过压迫人造血管中点之后感觉具有震颤感觉较强的是动脉，反之是静脉[3]。了解血管的走向，避免在人造血管的弯曲位置进行穿刺。进行穿刺的位置应该选在动静脉吻合位置3 cm 的下方，穿刺点轮流进行替换，穿刺时候的距离0.5～1.0 cm 行阶梯式进针。穿刺前必须实施认真的消毒，在进行穿刺的周围8～10 cm 为直径进行外螺旋方式给予消毒处理。同时保证穿刺的时候属于无菌操作，避免感染的发生，防止纤维断裂以及漏血等情况的发生。b. 在透析前后需要对内瘘给予全面的评估，明确内瘘位置皮肤有无隆起、皮疹与红肿，触摸内瘘震颤，皮肤温度，听血管杂音是否正常，如果发生血管杂音消失或减弱时，马上报告医生给予有效的治疗。c. 预防血栓：人造内瘘最严重的并发症为出现血栓，和内瘘狭窄、低血压、血液粘稠度、过度包扎、止血按压等存在密切关系。人造内瘘的管壁较厚、硬，触摸搏动较弱，按照医嘱使用阿司匹林或者潘生点[4-5]。d. 预防感染：透析前后对体温进行测量，严格无菌操作，对穿刺区皮肤进行彻底消毒，操作时佩戴无菌手套，监测皮肤有无痛、红、肿以及热。健康教育：术侧肢体给予保温，禁忌血压测量、抽血以及输液，禁忌负重，还应该避免碰撞硬物，禁止穿紧袖衣服。e. 身体锻炼：在透析中，应该密切监测病人的血压情况，防止长期低血压造成内瘘血栓形成。医护人员以及患者家属帮助患者进行自我锻炼，术后1 d 可以做抬高手臂的运动；术后7 d，每日做握拳的放松运动或手握健身球活动来进行功能锻炼，每天3～4 次，每次持续10～15 min。运动的时间与强度应该按照病人的实际病情开展，有利内瘘早期成熟[6]。③检查时期（C）：组员每月对病人的动静脉内瘘使用情况进行检查，观察血流量、是否有使用后并发症，并且检查病人对动静脉内瘘自我护理知识的了解程度。④处理时期（A）：组员对检查情况总结分析，发现问题，同时分析相应的处理问题的方法，强化专业技能，护士要增强自身的素养和技能，定期对有利于人造血管内瘘成熟的方法进行培训学习；对护士的操作水平给予监督检查；对人造血管内瘘病人极易产生的相关问题给予研究，集中学习，增强业务能力，确保其具备丰富的专业知识，使整个护理工作的程序规范化和流程化，将可产生的问题和解决问题的方法进入下一个PDCA 循环。

1.3 观察指标

比较两组的内瘘感染及过敏、瘘管狭窄及栓塞并发症率，比较两组的护理满意度，做好记录。

1.4 数据分析方法

选择SPSS 22.0 进行数据分析，计量资料结果使用（±s）表示，样本检验使用t检验，计数资料结果使用（%）表示，使用卡方检验，当P＜0.05 时，证明数据差异较大，具有统计学意义。

2 结果

通过对比，实验组的护理满意度和术后并发症等情况远远强于对照组，差异较大，P＜0.05，具有统计学意义，详细情况见表1。

表1 两组的临床效果比较[n(%),±s]

表1 两组的临床效果比较[n(%),±s]

组别 例数 内瘘感染 过敏 瘘管狭窄 栓塞 护理满意度对照组 48 8（16.7） 4（8.3） 5（10.4） 3（6.3） 81.6±3.2实验组 48 2（4.2） 0（0） 0（0） 1（2.1） 92.3±2.4 P＜0.05 ＜0.05

3 讨论

对血液透析病人而言，人造血管内瘘的穿刺相对简单，携带非常方便、输液便捷，在临床上广泛应用，然而人造内瘘不足之处慢慢显示出来[7]。当人造内瘘没有进行日常护理时，造瘘位置极易发生肿胀、血管闭塞、感染以及出现穿刺出血，使血栓形成几率明显提高，最后减少了内瘘使用的时间。在临床使用人造内瘘的同时，也不断探究其护理工作方法。通过精心的护理干预，从而增加内瘘使用的时间，同时有效降低并发症发生的概率，CQI 重在调动组员参与质量提高工作中的相关环节部分，组成CQI 的相关工作组织，监管着完成CQI 工作的重要任务。虽然目前团队的建设没有形成固定的模式，但是团队的工作原则应该明确，团队成员将自己的价值发挥到最大，有质量、有效率地完成相关工作，同时帮助患者更有效地进行透析治疗[8]。本次报告显示，通过使用CQI，能够发现很多质量改进工作中的问题所在，并且加以分析改进，在团队成员的工作中，每个月对透析患者动静脉内瘘穿刺的并发症进行一次分析汇总，同时进行探讨，让整个团队更清晰地认识问题的所在，更有效地去解决问题。结果证明，实验组病人的术后并发症率明显低于对照组，护理满意度高于对照组，差异较大（P＜0.05），具有统计学意义。由此证实，对于血液透析治疗病人应用持续质量改进加以配合针对性护理干预，具有良好的临床治疗效果，大大提升了患者的满意度，能够切实有效地预防内瘘并发症发生，值得在临床中广泛推广。