心内科抗凝老年患者静脉留置针穿刺部位及留置长度探讨

王伟， 张晓琴

（广东省第二人民医院 1 影像科， 2 心血管内三科， 广东 广州510317）

静脉留置针作为一种短期外周静脉输液治疗工具， 自1962年来已在全球广泛应用［1］。 研究［2－3］显示， 全球每年至少十亿个留置针被应用于住院病人。 留置针的穿刺部位及留置长度逐渐受到学者关注， 近年来相关指南［4］推荐穿刺部位以前臂为佳， 但受传统观念影响， 较多护士仍遵循 “远心端至近心端” 原则首选手背穿刺［5］。 但在临床中， 抗凝治疗的心内科老年患者经手背留置且将导管全部送入皮下者穿刺点渗血及敷料卷边时有发生。 基于此， 本研究进一步探讨心内科抗凝老年患者静脉留置针的穿刺部位及留置长度， 现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019 年1 至2019 年8 月在我院心内科行抗凝治疗的196 例老年患者作为研究对象。 纳入标准： ①年龄≥65 岁； ②接受抗凝治疗 （静滴、 注射或口服）； ③静脉留置针输液。 排除标准： ①输注血管刺激性及高渗性药物者； ②对透明敷料过敏者。 根据入院时间将入选患者分为对照组 （1～2 月为A1 组， 3 ～4 月为A2 组） 和观察组 （5 ～6 月为B1组， 7 ～8 月为B2 组）。 对照组97 例中： A1 组50 例， 男27例， 女23 例， 年龄65 ～97 岁， 平均年龄 （73 ± 6.67） 岁； A2组47 例， 男25 例， 女22 例， 年龄63 ～92 岁， 平均年龄 （71± 5.39） 岁。 观察组99 例中： B1 组48 例， 男26 例， 女22例， 年龄61 ～93 岁， 平均年龄 （72 ± 7.88） 岁； B2 组51 例，男29 例， 女22 例， 年龄64 ～90 岁， 平均年龄 （74 ± 5.12）岁。 各组患者的性别、 年龄等一般资料比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）， 有可比性。

1.2 置管条件①护士： 从事心内科护理工作≥3 年， 接受留置针输液理论及操作培训且考核合格； ②患者： 非惯用手置管。

1.3 方法对照组患者均选手背穿刺， 其中A1 组套管全部送入皮下， A2 组保留2 mm 在体外； 观察组患者均选前臂中1／3 段头静脉或贵要静脉穿刺， 其中B1 组套管全部送入皮下， B2 组保留2 mm 在体外。 步骤如下： ①材料： 两组均选用防针刺伤静脉留置针， 根据保护血管原则选最小号静脉留置针 （24 G ×0.75 IN， 0.7 mm × 19 mm） 穿刺， 统一透明敷料 （6 cm × 7 cm） 及透气胶贴固定导管， 采用复合碘消毒皮肤。 ②穿刺部位： 粗、 直、 弹性较好的血管， 避开静脉瓣。 对照组为手背静脉网； 观察组为前臂中1／3 处， 以贵要静脉及头静脉为主。 ③置管固定： 两组均采用双手置管法［6］且一次成功； 均用透明贴膜无张力固定针头并 “U 形” 固定延长管， 接头高于穿刺点； 注明日期、 时间及操作者工号。 ④冲封管： 均用预充式导管冲洗器 （5 mL） 脉冲式冲管后正压封管。 ⑤护理： 统一健康教育， 避免置管侧量血压或扎止血带； 穿刺处渗血、 敷料松脱或卷边及时处理。 以下情况立即拔针： 局部疼痛； 局部肤色改变； 局部皮温改变； 水肿； 穿刺处液体或脓液渗出； 其他。

1.4 观察指标观察各组的留置针平均留置时间以及穿刺点渗血、 敷料卷边等不良事件发生情况。

1.5 统计学处理采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据。 计数资料以n （%） 表示， 采用χ2检验； 计量资料以±s表示， 采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 留置时间A1 与A2 组、 B1 与B2 组的留置针平均留置时间比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）； 但B2 组的留置针平均留置时间显著长于A2 组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 各组的留置针平均留置时间比较 （±s， h）

表1 各组的留置针平均留置时间比较 （±s， h）

注： 与A2 组相比， *t = 4.839， *P = 0.007。

组别 n 平均留置时间 t P观察组 B1 组 48 90.98±15.15 0.383 0.703 B2 组 51 92.21±16.73*对照组 A1 组 50 69.73±18.14 A2 组 47 71.29±19.78 0.405 0.686

2.2 穿刺点渗血及敷料卷边发生率与A1 组比较， A2 组的穿刺点渗血、 敷料卷边等不良事件发生率显著更低 （P＜0.05）；与B1 组比较， B2 组的穿刺点渗血、 敷料卷边等不良事件发生率显著更低 （P＜0.05）； B2 组的穿刺点渗血、 敷料卷边等不良事件发生率显著低于A2 组 （P＜0.05）。 见表2。

表2 各组的不良事件发生率比较 ［n （%）］

3 讨论

3.1 留置针穿刺部位及留置长度对留置时间的影响2016 版INS 实践标准［7］指出， 留置针对于成年患者， 考虑放置血管主要分布在上肢的背侧和内侧面， 包括掌背静脉、 头静脉、 贵要静脉和正中静脉。 有研究［8］表明留置针穿刺首选前臂的贵要静脉和头静脉。 国外对1 498 例留置针置管患者的调查［9］显示， 前臂置管静脉炎发生率显著低于手背静脉网置管。 此外， 有研究［10］显示， 留置针保留0.2 cm 于血管外可延长留置时间。 本研究结果显示， 前臂中1／3 段的贵要静脉或头静脉作为穿刺点能明显延长静脉留置针的留置时间， 留置针导管保留2 mm 显露于皮肤外并不缩短静脉留置针的留置时间。

3.2 留置针穿刺部位及留置长度对不良事件的影响心内科抗凝老年患者由于凝血功能受抑制， 置管后穿刺点渗血发生率高于其他患者。 将导管保留2 mm 于皮肤外， 既减轻针管对血管损伤的长度， 又为手臂的弯曲活动提供了曲度空间， 减少活动时因弯曲而导致的针眼部位疼痛。 因导管座管径明显大于导管， 导管完全送入皮下时， 导管座与穿刺点局部皮肤产生摩擦， 增加了局部渗血及机械性静脉炎发生率。 日常活动中， 手背活动范围明显大于前臂， 增加了出血可能性。 此外， 洗手时手背打湿几率高于前臂， 增加了敷贴松脱或卷边发生率。 本研究结果显示， 导管保留2 mm 显露于皮肤外能明显减少穿刺点渗血发生率， 选择前臂中1／3 段的贵要静脉或头静脉作为穿刺点能显著降低穿刺点渗血及敷料卷边等不良事件发生率。

综上所述， 对于心内科抗凝老年患者， 留置针输液时应对穿刺部位进行充分评估， 首选前臂中1／3 段贵要静脉与头静脉穿刺并保留导管2 mm 于皮肤外， 能延长留置时间， 降低穿刺点渗血及敷料松脱或卷边发生率。