新产程标准实施对母婴结局的影响

陈秋梅， 苏明兰

（东莞康华医院 产科， 广东 东莞523080）

过去几十年间， 我国妇产科一直沿用1954 年Friedman 提出的产程图标准来评估及管理产妇分娩［1］。 但随着二胎政策的开放， 我国的剖宫产率明显高于全球平均水平， 由瘢痕子宫带来的母婴风险明显提高， 成为母婴安全及产科医师工作的难题和挑战［2］。 2014 年， 中华医学会妇产科学分会产科学组发布了《新产程标准及处理的专家共识 （2014）》， 对原产程标准做出了较大的改变， 但也存在一定的争议［3－4］。 本研究探讨新产程标准实施对母婴结局的影响， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019 年4 月至2020 年4 月期间在我院定期产检的孕产妇132 例为研究对象。 纳入标准： 妊娠37 ～42周内分娩； 单胎足月头先露； 无阴道分娩禁忌证； 头位单胎妊娠。 排除标准： 胎儿畸形； 严重心、 肺、 肝、 肾疾病史； 严重贫血。 132 例孕产妇采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各66 例。 观察组孕产妇年龄22 ～35 岁， 平均年龄（28.14 ± 1.58） 岁； 孕周37 ～42 周， 平均孕周 （40.14 ± 0.51）周； 孕次1 ～3 次， 平均孕次 （1.24 ± 0.21） 次； 产次0 ～3 次，平均产次 （1.14 ± 0.15） 次； 孕前身体质量指数 （body mass index， BMI） 21 ～28 kg／m2， 平均BMI （26.98 ± 2.95） kg／m2；合并症： 妊娠期高血压疾病11 例， 妊娠期糖尿病12 例。 对照组孕产妇年龄22 ～35 岁， 平均年龄 （28.29 ± 1.47） 岁； 孕周37 ～42 周， 平均孕周 （40.11 ± 0.54） 周； 孕次1 ～4 次， 平均孕 次 （1.27 ± 0.24） 次； 产 次0 ～3 次， 平 均 产 次 （1.18 ±0.13） 次； 孕前BMI 21 ～29 kg／m2， 平均BMI （27.10 ± 2.74）kg／m2； 合并症： 妊娠期高血压疾病13 例， 妊娠期糖尿病12例。 两组的一般资料比较， 无显著差异 （P＞0.05）， 有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法对照组遵循原产程标准， 观察组遵循新产程标准［4］，分娩过程中均给予分娩镇痛。 新产程标准： ①潜伏期延长： 产妇出现规律宫缩且宫口扩张≤6 cm， 经产妇潜伏期延长为14 h， 初产妇为20 h； 在排除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下， 产妇产程缓慢但仍有进展的第一产程不作为剖宫产指征。②活跃期停滞： 破膜且宫口扩张≥6 cm 后， 如宫缩正常但宫口停止扩张≥4 h， 可诊断为活跃期停滞； 宫缩欠佳且宫口停止扩张≥6 h。 ③相对头盆不对称。 ④胎儿窘迫： Ⅲ类胎心监护图形， 伴或不伴羊水Ⅲ度。 ⑤第二产程延长： 初产妇第二产程＞3 h （硬膜外麻醉无痛分娩≥4 h）， 经产妇第二产程＞2 h （硬脊膜外阻滞者≥2 h）。 产程中不定时行胎心监护， 宫口扩张＞6 cm后行全程胎心监护。 产程出现异常时采用头位评分进行综合评估， 符合剖宫产指征时及时行剖宫产术， 以确保母婴安全。 分娩镇痛操作： 孕产妇取仰卧位， 当宫口扩张≥3 cm 时， 应用计量仪以9 ～13 mL 泵入20 mL 0.08%耐乐品注射液、 0.8 μg 舒芬太尼及0.9%生理盐水混合制成的250 mL 混合液， 锁定时间60～80 min。 随后追加剂量8 ～10 mL， 锁定时间为30 min。

1.3 观察指标记录两组孕产妇的分娩方式： 自然分娩、 中转剖宫产、 产钳及胎吸助产、 会阴侧切。 记录两组的母婴结局：转NICU、 新生儿窒息、 巨大儿、 产褥病、 产后出血发生率。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0 统计软件处理数据。 计量资料以均数± 标准差 （±s） 表示， 采用t 检验； 计数资料以率（%） 表示， 采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的分娩方式比较观察组的自然分娩率和会阴侧切率高于对照组， 中转剖宫产率和产钳及胎吸助产率低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表1。

表1 两组的分娩方式比较 ［n （%）］

2.2 两组的母婴结局比较两组的转NICU、 新生儿窒息、 巨大儿、 产褥病、 产后出血发生率比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）； 观察组的不良妊娠结局发生率高于对照组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表2。

表2 两组的母婴结局比较 ［n （%）］

3 讨论

分娩是一个自然的生理过程， 过度干预反而会将分娩导入误区， 导致母婴不良结局［5］。 因此， 中华医学会妇产科学分会产科学组于2014 年推出了 《新产程标准及处理的专家共识》，在原有产程标准的基础上， 延长产妇潜伏期、 第二产程， 促进经阴道分娩［6］。 本研究比较两种产程标准的实施结果， 结果显示观察组的自然分娩率和会阴侧切率高于对照组， 中转剖宫产率和产钳及胎吸助产率低于对照组。 进一步比较两组的母婴结局， 结果显示两组的转NICU、 新生儿窒息、 巨大儿、 产褥病、产后出血发生率相近 （P＞0.05）， 但观察组的不良妊娠结局发生率高于对照组 （P＜0.05）， 表明新产程标准的实施有助于降低产时剖宫产率， 促进自然分娩， 但同时也可能造成不良妊娠结局， 分析原因可能与新产程标准的试产时间过长密切相关。

新产程标准中将初产妇潜伏期延长为20 h （经产妇14 h），同时将初产妇第二产程延长为3 h （经产妇第二产程＞2 h）， 产妇试产时间充足， 有助于降低剖宫产率。 但同时新产程标准中产妇需要经历长时间的试产， 子宫下段受压迫时间延长， 容易导致子宫下段水肿， 增加分娩过程中会阴撕裂的概率［7］。 其次， 新产程标准中不再将潜伏期延长和活跃期停滞作为剖宫产指征， 由此引发的剖宫产率显著降低， 但这也意味着产程延长， 母婴状态的监护需要更加注意。 既往研究［8］显示， 产妇处于休克、 低血压、 宫缩过强且持续时间过长等状态时， 容易导致胎儿窘迫的发生。 目前， 胎儿窘迫的诊断及治疗方法尚不完善， 极易导致严重不良妊娠结局甚至母婴死亡。 贾淑芳［9］的研究表明， 在新产程标准下对产妇实施全产程分娩镇痛操作有助于加快分娩进程， 产妇发生宫内感染、 产后出血以及尿潴留的概率均显著降低。 游聚敏和李瑞玲［10］的研究表明， 新产程标准下， 产妇阴道助产率和中转剖宫产率均有所下降， 与本研究结果略有不同， 考虑原因与产程过长导致产钳及胎吸助产和会阴侧切率增加有关； 且该研究中新产程标准组孕产妇的剖宫产指征显著降低， 母婴并发症发生率显著升高， 与本研究结果相近。

综上所述， 新产程标准可降低产程中中转剖宫产率， 促进自然分娩， 但也容易导致不良母婴结局。 鉴于本研究时间较短且样本来源局限于单一医院临产室， 在一定程度上可能会造成研究结果偏倚。 因此， 后续仍需纳入更多样本并进行多中心研究， 进一步摸索新产程标准在促进自然分娩中的作用。