美托洛尔联合缬沙坦治疗高龄扩张型心肌病的安全性及对患者左室重构的影响

孙顺礼， 杨向凯， 李志彪

（梅州铁炉桥医院 1 心血管内科， 2 麻醉科， 3 心内科， 广东 梅州514700）

扩张型心肌病在老年人群中较为常见， 是以心室扩张为主要特征的综合征， 主要分为左室扩张、 右室扩张及双侧扩张［1］。左室重构是因交感神经的过度兴奋导致体内较多细胞过度激活使得左室心肌损伤加重， 从而引起左室心腔扩张及心室重量增加而衍生［2］。 临床多使用美托洛尔治疗该病， 需长时间用药，但安全性不高， 需和其他药物联合使用。 缬沙坦是血管紧张受体拮抗剂， 主要通过抑制血管收缩和醛固酮的释放， 扩张血管、 改善心肌重构及降低血压， 且在降压时不会影响心率， 故安全性较高。 基于此， 本研究旨在探讨美托洛尔联合缬沙坦治疗高龄扩张型心肌病的疗效， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经我院医学伦理委员会批准。 选择2017年8 月至2018 年7 月我院收治的65 例高龄扩张型心肌病患者， 按随机数字表法分为对照组 （32 例） 和研究组 （33 例）。对照组男22 例， 女10 例； 年龄70 ～85 岁， 平均年龄 （75.53± 4.01） 岁； 病程1 ～6 年， 平均病程 （3.49 ± 1.25） 年。 研究组男21 例， 女12 例； 年龄70 ～86 岁， 平均年龄 （75.59 ±4.01） 岁； 病程2 ～8 年， 平均病程 （3.51 ± 1.09） 年。 两组的一般资料比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入选标准纳入标准： ①符合 《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》［3］中扩张型心肌病的诊断标准； ②患者及其家属均自愿签署知情同意书。 排除标准： ①严重肝、 肾功能不全者； ②伴随严重精神障碍， 呼吸及血液系统疾病者； ③存在药物禁忌者； ④孕妇及哺乳期妇女。

1.3 治疗方法两组均给予常规护理以及利尿、 强心、 扩张血管等对症治疗。 对照组给予美托洛尔 （江苏晨牌药业集团股份有限公司， 国药准字H20064784） 治疗， 初始剂量为6.25 mg／次， 2 次／d； 心力衰竭若未加重， 静息心率 （HR） ＞80 次／min， 2 周倍增1 次， 最大剂量不超过50 mg／d， 治疗12 周。研究组在对照组基础上给予缬沙坦 （北京诺华制药有限公司，国药准字H20173014） 治疗， 初始剂量为40 mg／d， 1 次／d，服用后若未出现不良反应， 则2 周后增至80 mg／d， 2 周倍增1次， 达到160 mg／d 后保持用量， 治疗12 周。

1.4 评价指标①左室指标： 在治疗前及治疗12 周后， 采用全自动心血管功能测试诊断仪 （武汉蓝欧医疗设备有限公司，JQ－H 型） 测量两组患者的左心室舒张末期内径 （LVEDD）、 左心室收缩末期内径 （LVESD）、 左心室射血分数 （LVEF）、 左心室舒张末期容积 （LVEDVI） 水平。 ②血浆脑钠肽水平 （BNP）：抽取清晨空腹肘静脉血4 mL， 采用化学发光免疫分析仪 （深圳市亚辉龙生物科技股份有限公司） 检测BNP 水平。 ③不良反应： 记录两组的头晕、 血压降低等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0 软件处理数据。 计量资料 （x± s） 组间采用独立样本t 检验， 组内采用配对样本t 检验； 计数资料 （%） 采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 左室指标治疗前， 两组的LVEDVI、 LVEDD、 LVESD 及LVEF 水平比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）； 治疗后， 研究组的LVEDVI、 LVEDD 及LVESD 水平均低于对照组， LVEF 水平高于对照组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表1。

表1 两组的左室指标比较 （±s）

表1 两组的左室指标比较 （±s）

注： 与本组治疗前比较， aP <0.05。

LVEF（%）治疗前 研究组 33 77.03±8.41 65.07±4.41 62.75±8.03 35.16±4.96对照组 32 76.82±9.67 64.82±5.24 63.17±7.94 34.75±5.84 t 0.094 0.208 0.212 0.305 P 0.926 0.836 0.833 0.761治疗后 研究组 33 59.98±10.17a 56.36±8.57a 49.85±8.03a 46.72±6.04a对照组 32 72.54±9.53a 63.54±9.01a 54.62±7.97a 40.03±6.35a t 5.134 3.293 2.403 4.353 P 0.000 0.001 0.019 0.000时间 组别 n LVEDVI（mL／m2）LVEDD（mm）LVESD（mm）

2.2 BNP 水平治疗后， 两组的BNP 水平均较治疗前降低， 且研究组的BNP 水平低于对照组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者的BNP 水平比较 （±s， ng／mL）

表2 两组患者的BNP 水平比较 （±s， ng／mL）

组别 n 治疗前 治疗后 t P研究组 33 392.14±88.45 90.24±58.81 16.328 0.000对照组 32 391.03±90.78 122.93±60.07 13.962 0.000 t 0.050 2.217 P 0.960 0.030

2.3 不良反应治疗期间， 对照组发生3 例血压降低及2 例头晕， 不良反应发生率为15.63% （5／32）； 研究组发生1 例头晕，不良反应发生率为3.03% （1／33）。 两组的不良反应发生率比较， 差异无统计学意义 （χ2＝1.756，P＝0.185）。

3 讨论

扩张型心肌病是以左心室或右心室或双侧心室扩大为特征的原发性心肌病， 可导致心室收缩功能减退及心律失常， 并常伴随心力衰竭、 胸腔积液、 动脉栓塞等并发症， 致死率较高［4］。老年人为该疾病的高发群体， 因老年人情绪起伏较大， 当过分激动时出现交感神经兴奋增强， 而左室重构即是因交感神经过度兴奋引起的心脏局部肾素－血管紧张素－醛固酮系统 （RAAS）异常， 最终引起心腔扩张、 心功能下降、 间质增生及心室重量增加［5］。 因此， 抑制交感神经兴奋增强是治疗扩型心肌病的主要目标。

BNP 作为心衰定量标志物， 具有维持水及电解质平衡、 调节血压内源性激素、 促进钠和水排泄的能力， 能够较好地抑制交感神经系统活性， 并可反映左室收缩及舒张功能障碍、 瓣膜及右室功能障碍， 左室重构会导致BNP 水平升高， 使患者呼吸困难， 致死率较高［6］。 本研究结果显示， 研究组治疗后的左心室舒张末期容积 （LVEDVI）、 左心室舒张末期内径 （LVEDD）、左心室收缩末期内径 （LVESD） 及BNP 均低于对照组， 左室射血分数 （LVEF） 高于对照组， 而两组的不良反应发生率未见显著差异， 表明美托洛尔联合缬沙坦治疗扩张型心肌病的安全性较高， 可改善左室重构。 分析主要原因为， 美托洛尔为选择性β 肾上腺素受体阻滞剂， 通过上调β 受体可抑制交感神经兴奋系统过度激活， 达到改善心肌松弛能力及心脏舒张充盈时间，减少心肌耗氧量及减轻心脏负荷的作用［7］。 但由于美托洛尔的负性肌力作用， 常会在治疗初期导致症状恶化。 缬沙坦是血管紧张受体拮抗剂， 可通过抑制血管收缩和醛固酮的释放以及间接激活Ⅱ型受体， 抑制神经内分泌系统， 起到改善心肌重构或扩张血管的作用［8］。 此外， 使用缬沙坦降低血压时不影响心率， 可在改善患者心功能的同时抑制单用美托洛尔时初期的病情恶化， 保证治疗安全性。

综上所述， 美托洛尔联合缬沙坦可有效改善高龄扩张型心肌病患者的左室重构， 且未明显增加不良反应， 安全性较高。