自体动静脉内瘘评估、监测、功能维护及并发症处理的研究进展

赵晓雯 祖潇然 综述 丁瑞恒 审校

(首都医科大学附属复兴医院，北京市 100038)

【提要】 良好可靠的血管通路是维持性血液透析(MHD)患者得到有效治疗的“生命线”。自体动静脉内瘘(AVF)是目前公认的首选血管通路，其功能质量直接影响患者透析效率和预后情况。AVF并发症通常包括内瘘狭窄和急性血栓形成等，如未得到及时有效干预甚至会出现内瘘失功，故常规监测、识别、评估、处理AVF并发症对MHD极为重要。对于功能尚好的AVF应在每次使用时注意患者的临床表现及AVF是否存在异常，鼓励患者日常对AVF进行关注与保护；对已失功或出现并发症的AVF须进行个体化分析，选择合适的处理办法以提高患者生存质量。

终末期肾脏病患者往往需要通过维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)来进行肾脏替代治疗。自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula, AVF)因其具有使用寿命长、使用方便、远期疗效好等明显优势，被国内外指南推荐为MHD的首选血管通路[1-4]。但AVF的1年通畅率仅为60%左右，大多数动静脉内瘘因内膜增生而衰竭[5]。因此，对AVF功能状态的评估监测有助于早期发现异常，施以长期维护、早期处理并发症等措施对保证透析完成和患者预后起到十分关键的作用,值得临床医务人员关注和探索。现对AVF功能状态评估与监测方法、长期维护及并发症处理的临床研究进展作一综述。

1 自体AVF的评估与监测

1.1 物理检查 内瘘狭窄是AVF最常见的并发症之一。Campos等[6]研究发现，经验丰富的肾内科医生可以通过体格检查精确检出并定位绝大多数AVF的狭窄位置。因此，医务人员熟知物理检查对应的正常或异常情况十分必要。建议医护人员在每位患者的每次透析前，均应对其AVF进行常规体格检查[7-8]，内容包括视诊、触诊和听诊三方面，以及搏动增强实验和举臂实验(见表1)。AVF体格检查的正常情况如下：(1)视诊瘘体血管走行平直，无扩张，无感染，长度足够,可供穿刺；(2)手臂色泽正常，无静脉曲张，双侧上肢对称，血运良好；(3)触诊瘘体血管质地均匀，可压瘪，无韧性；(4)持续震颤，搏动节律良好；(5)双手皮温、握力、活动度相同，内瘘杂音为收缩期与舒张期并存的持续的低调杂音，杂音强度以吻合口最强，向近心端逐渐减弱。

表1 AVF物理实验对应正常情况

物理检查下的异常情况对于医护人员判断AVF的情况、监测并发症的发生有着重要意义[9]。见表2。

表2 AVF主要并发症所对应的物理检查及临床表现

1.2 彩色多普勒超声检查 大量研究表明，彩色多普勒超声(color Doppler ultrasound，CDS)二维模式检查相对于比较主观的物理检查而言更为客观、精确。Maldonado-Cárceles等[10]研究显示，在诊断AVF狭窄方面，相较于超声检查，物理检查的灵敏度仅为82%、特异度为67%，且CDS具有方便快捷、简单无创、价格较低等优势，推荐通过AVF进行血液透析的患者每月应进行一次CDS检查，以掌握AVF的变化情况。

1.3 通路血流量监测 中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组于2019年发布的专家共识中建议每月监测1次。然而尚无充分证据表明将血流量监测、血压监测及狭窄成像纳入额外的AVF日常监测可以改善AVF通路的通畅性，故不建议进行日常通路血流量监测[11]。

1.4 其他评估方法 其他评估方法包括使用非尿素稀释法测定再循环、使用直接或间接的静态静脉压检测，以及对通路相关性缺血综合征的早期诊断等，但目前国内应用较少。最近Waheed等[12]的一项前瞻性队列研究显示，并非所有通过物理检查和CDS检出的动静脉内瘘狭窄均代表着内瘘衰竭，许多被预测为失功的内瘘仍可以通过进一步干预来挽救。

2 针对AVF有效的功能维护

2.1 物理保护 患者可以在造瘘侧前臂佩戴物理保护器具[13]，避免外伤的发生，该类器具在临床中证实对动静脉内瘘的保护有效。另有研究显示[14]，佩戴物理保护器具可以使患者内瘘血肿和针头滑脱的发生率明显降低，还可用于日常居家生活，避免生活中内瘘受压，明显增加患者舒适度。另有研究发现[15-16]，气囊式创口贴对于AVF局部压迫止血具有优势，其效果好，易固定，压力可以量化，舒适度高，患者易耐受，还能避免穿刺后感染的发生。气囊式创口贴无需用手压迫穿刺点，显著减少了护理人员的工作量，提高工作效率。

2.2 远红外线疗法 国内外多名学者[17-18]研究显示，远红外线疗法对血液透析患者AVF维护有着重要作用，单次远红外线治疗可显著增加AVF的静脉内径和血流速度，同时对改善内瘘血流量有较好的效果且具有较高的安全性。每周3次、每次40 min的远红外线照射治疗对AVF的维护效果显著[19]。

2.3 中药外敷疗法 中药对于内瘘的长期保护也有着重要的作用，且中药外敷疗法易被老年患者所接受。三七叶泥+多磺酸粘多糖联合应用可以延缓内瘘血管的硬化，促进血肿吸收，有效保护内瘘血管[20]。雪山金罗汉止痛涂膜剂具有局麻作用，还可使内瘘处血流量增加，快速消肿，减少神经压迫，兼具促进溶栓、减少血栓发生的作用[21]。

3 AVF并发症的处理

3.1 AVF血管狭窄 目前普遍认为，高压的动脉血通过瘘口直接进入静脉会刺激静脉内膜反应性增生，使管壁变厚，引起动静脉内瘘狭窄。同时，内瘘创建术中产生的血管损伤、穿刺部位增生、管壁血栓附着等均会造成内瘘局部狭窄[22-23]。

3.1.1 经皮穿刺腔内血管成形术 (1)普通球囊最为经典、常用。不同于普通动脉粥样硬化斑块，AVF狭窄因反复纤维化而硬度较高，故临床及造影表现明显的AVF狭窄首选高压球囊血管介入成形术[24-25]，其操作过程简单，创伤小且安全有效，可根据临床经验为患者选择个体化的球囊类型并进行反复扩张直至效果满意。Ahmad[26]研究报道，经皮穿刺腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治疗AVF狭窄的成功率为82%～94%，6个月的通畅率在75%以上。近年来多组临床研究[24，27]表明PTA治疗后内瘘狭窄段明显扩张，6个月的通畅率均接近90%。尽管如此，术后再狭窄的发生仍需新的介入手段来提高疗效。(2)切割球囊可应用于难治性狭窄如“球囊腰”、再发狭窄等坚硬病变处[28]，但因缺少前瞻性研究证实其与普通球囊、高压球囊的疗效差异，加之并发症严重、费用高昂等缺点，切割球囊尚不能作为一线治疗手段。(3)药物球囊近年来被证明可减轻PTA后血管壁炎症反应[29]，降低内瘘再狭窄发生率，一期通畅率达70%～90%，较普通PTA疗效明显提高。其中，Phang等[30]研究显示，紫杉醇涂层球囊应用于支架术后再狭窄效果相较普通球囊明显更好，其3个月的通畅率和6个月通畅率分别为69.4%和42.9%。

3.1.2 支架植入术 此外，使用适当位置的支架移植物，而非单纯血管成形术治疗移植物动静脉内瘘(arteriovenous fistula graft，AVG)和AVF的支架内再狭窄，其干预后6个月的疗效更佳。按照支架结构可分为裸金属支架、覆膜支架、药物涂层支架。D′cruz等[31]进行的1项涵盖17年数据的荟萃分析表明，裸金属支架、覆膜支架植入术及PTA后的通畅率依次下降，故作为PTA后效果欠佳的补救，可考虑行覆膜支架植入术。此外，MacRae等[32]研究表明，出现中心静脉狭窄的透析患者中有95%曾有中心静脉置管史。对于中心静脉(包括头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉)狭窄、阻塞的患者首选支架植入治疗，成功率高、安全有效[33]。

3.2 急性血栓形成 AVF血栓形成的危险因素包括血糖升高、收缩压降低、血脂升高、高凝状态、超滤率增高等[34]。一旦发现血栓必须尽早干预，处理措施有药物溶栓、Fogarty导管取栓、手术切开等。

3.2.1 药物局部溶栓 一代溶栓剂尿激酶溶栓治疗因具有操作简单、价格低廉等优势在基层医院广泛应用，但对于大多数在狭窄基础上形成血栓者，短期内AVF再次闭塞使其应用相对局限[35]。近年来我国一些学者尝试联合药物治疗，如尿激酶联合多磺酸粘多糖、配合手法按摩等[34，36]，疗效均优于单独使用尿激酶治疗。另有学者研究报道[37]，采用三代溶栓药物瑞替普酶(rt-PA衍生物)能避免尿激酶的出血风险，治疗能力大幅提升，但目前仍需大量临床研究证实。

3.2.2 血管内介入溶栓 郜同心等[38]采用经桡动脉入路置管溶栓及PTA治疗前臂AVF急性血栓，取得了较高的成功率且能保证AVF的长期通畅。目前Fogarty球囊导管取栓治疗[39]的临床应用广泛，具有创伤小、简便易行的特点，能有效保留血管资源，延长AVF寿命。对于术后常见的并发症，如局部肿胀、渗血、感染等，应密切观察并及时处理。

3.3 动脉瘤 根据瘤壁结构的不同，动脉瘤可分为假性动脉瘤和真性动脉瘤。假性动脉瘤[40]是由于穿刺出血形成的带壁包裹性血肿，血肿壁机化后与内瘘相通而伴搏动。一般临床上假性动脉瘤发生率较高，为2%～10%[41]，且不稳定、不能自行愈合、易破裂、进行性增大，需尽早处理。真性动脉瘤是瘤壁含血管壁全层的扩张，常因透析通路静脉持续动脉化，狭窄远心端发生瘤样扩张。张丽红等[42]研究显示，真性动脉瘤发生的平均时间为术后24个月，是AVF术后相对少见的晚期并发症。动脉瘤的诊断主要基于物理检查和超声检查。根据动脉瘤特点、部位和患者一般情况，动脉瘤应采取个体化治疗。2019年的专家共识中建议无症状者不一定必须治疗，可用弹力绷带保护，防止出血；瘤体直径大于3 cm或动脉瘤有破裂风险者应尽快处理。目前应用最多的处理方法仍为外科手术和血管成形术[42-44]。

3.4 透析通路相关性缺血综合征 由于AVF建立后的局部血流动力学发生变化，血流绕过毛细血管直接流入低阻力的静脉，以致肢体末端血供减少。根据肢体发凉、苍白/发绀、麻木、疼痛、坏死等缺血性改变症状将透析通路相关性缺血综合征进行分级指导治疗：(1)Ⅰ、Ⅱ级患者需密切监控缺血进展，采用局部保暖、功能锻炼及促进血液循环的药物治疗。有研究报道[45]利用远红外线联合喜疗妥治疗透析通路相关性缺血综合征轻症患者，能有效改善血管内皮功能，减轻肢体疼痛与缺血缺氧。(2)Ⅲ、Ⅳ级患者需手术治疗并紧急纠正血流动力学改变以预防内瘘长期失功[3]。经典的缺血综合征会出现吻合口远端桡动脉血流反向，王自强等[46]采用结扎吻合口桡动脉远心端，临床成功率为93.7%，且术后随访19个月仍保持通畅良好。

3.5 内瘘感染 感染是AVG最严重的并发症，但较少发生于AVF且较易得到控制。对于AVG，郁正亚[47]认为，植入人工血管之前务必控制感染源，严格遵循无菌操作原则。对于AVG感染，应根据药敏试验结果选用抗生素，但外科手术切除感染血管才是AVG感染的根本解决方法。

3.6 透析通路相关充血性心力衰竭 AVF建立后因短路形成，对患者血流动力学造成影响：其回心血量增大，心脏前负荷增加，左室舒张末期容积增大，使患者早期心肌细胞代偿性拉伸，增强了心功能代偿性。而晚期代偿变化为失代偿，导致心功能严重下降[48-49]。AVF的建立过程中，吻合口直径应控制在5 mm左右[50]，对于部分动脉血供较好的患者，若瘘口过大，则易产生充血性心力衰竭。一旦出现心衰，可根据具体情况选用药物治疗、增加超滤脱水；若心衰症状不缓解，动静脉内瘘流量超过10 L/min，有必要行手术矫正[50]。

4 AVF长期使用中的管理

HD患者的血管通路需要长期维护管理以保证使用安全。笔者认为应从医院及患者两方面进行管理，包括完善医护体系、建立监控数据库、定期对患者进行宣教、关注患者身心健康等方面。

4.1 完善医护体系 (1)责任制小组工作模式[51]：每一透析区域的透析患者与该区域的医护人员形成责任小组，患者透析过程中至少有1名组内责任护士在岗，负责该组患者的内瘘穿刺、指标观察。每周举行一次小组会议，就本周分管患者的血管通路情况、治疗中的异常情况进行汇报，主治医师对重点患者提出治疗意见。(2)提高医护人员水平：强化护士操作与医生的素质，周期性组织医护人员包括实习生等进行专业培训，保证全员参与培训。

4.2 建立监控数据库 建立内瘘评估与监测数据库，进行动态信息化管理。数据库还应该有针对性地对合并有糖尿病肾病、动脉粥样硬化、钙磷代谢紊乱等基础疾病的患者进行分类管理。

4.3 患者的健康宣教 (1)AVF使用的注意事项：医护人员应在术前、术后及每次透析时，告知患者可能出现的并发症、造瘘侧的手臂不要受压等注意事项；禁止一切非透析用穿刺；教会患者自己判断内瘘是否通畅；透析前，应将内瘘的手臂清洗干净；透析拔针后，压迫穿刺点5～10 min；透析后24 h内穿刺点禁止触碰水；透析后24 h可用肥皂或沐浴露轻柔清洁内瘘表面皮肤，保持局部干燥；告知患者定期到医院进行AVF检查与评估，发现异常及时处理。(2)患者的健康管理：现有文献证据[52]表明，高龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、脑血管疾病、C-反应蛋白等是导致AVF失功的重要危险因素。故医护人员对透析患者进行有效的健康管理至关重要。医护人员对患者进行周期性健康管理，可以维持正常血压、血糖、血脂，减少动脉粥样硬化和心脑血管疾病发生，有利于延缓内瘘处血管内膜增生，降低血管韧性，降低内瘘狭窄、急性栓塞、动脉瘤、急性心衰等相关并发症的发生率。

4.4 维护患者心理健康 血液透析患者在长期病痛的折磨下，通常都有悲观、抑郁、紧张、恐惧等负面情绪。有研究发现[53]心理干预可以减少患者不良情绪、降低不良事件发生率。因此，医护人员要积极主动地对患者进行心理干预和疏导，对患者定期进行躯体功能、社会功能、心理功能、情感功能、角色功能等生活质量评分[54]的测评，及时识别异常，保护患者的心理健康。

动静脉内瘘作为一种安全、方便、快捷的永久性血管通路，保证其通畅的意义重大。提倡日常使用器具、远红外线及中药等疗法维护内瘘功能。通过物理检查、CDS检查等对AVF功能状态的评估检测有助于早期发现内瘘失功和并发症，针对不同并发症情况予以个体化治疗。同时应注重术后的长期管理，如小组责任制、日常宣教、心理干预等。总之，综合举措的合理实施与积极处理，可为患者血液透析的顺利进行提供重要保障。