A型肉毒毒素联合体外冲击波治疗脑卒中后上肢痉挛的临床研究

梁 辉 卢 英 吴赞华 曹 湾 郭 佳 李荣祝

(广西壮族自治区人民医院康复科，广西南宁市 530021)

目前脑血管疾病发病率逐年增高，其致死率、病残率极高。我国每年有200多万新发脑卒中患者，其中有50%～70%会遗留不同程度的功能障碍，给家庭和社会带来极大的负担[1]。患者脑卒中后可出现多种并发症，其中痉挛是最常见的并发症之一，表现为关节僵硬、肌肉无力、姿态异常、疼痛等症状，严重影响患者的生存质量[2]。临床上治疗痉挛的方法包括被动牵引、物理因子疗法、神经促通技术、口服抗痉挛药物、局部神经化学阻滞、外科手术等[3-5]。此外，近年来A型肉毒毒素(type A botulinum toxin，BTX-A)已被临床广泛应用，可有效缓解肌肉痉挛。而体外冲击波(extracorporeal shock wave，ESW)是利用能量转换和传递的原理，引起一系列的物理及生物学效应，松解粘连组织，从而缓解痉挛。目前，传统的康复手段、BTX-A注射、ESW均被证实对治疗脑卒中后痉挛有效[6-9]，但联合两者或三者能否更加快捷、安全、有效地缓解脑卒中后痉挛，临床报道较少。基于此，本研究通过比较BTX-A联合ESW与传统康复手段治疗脑卒中后上肢痉挛的疗效，探讨BTX-A联合ESW治疗脑卒中后上肢痉挛的安全性及有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：符合《中风病证候诊断标准》[10]，并经CT、MRI检查证实为脑梗死或脑出血；生命体征平稳，配合好，无运动及感觉性失语；首次发病，且为2周内发病；年龄40～60岁；患侧肢体Brunnstrom运动功能 Ⅲ～Ⅳ期；行康复功能评定均有患侧肌肉痉挛；保守治疗超过6个月且治疗效果差；BTX-A及ESW治疗前患者及家属均签署知情同意书。排除标准：既往曾注射过肉毒毒素者，或长期使用巴氯芬或替扎尼定等抗痉挛药物者；患者认知程度差，家属配合度差；正在使用氨基糖苷类抗生素或吗啡者；有重症肌无力、Lambert-Eaton综合征、运动神经元病等全身性神经肌肉疾病患者；合并妊娠、严重肝肾功能不全、严重皮肤软组织感染者。根据纳入、排除标准选取2015年1月至2017年1月在我院住院治疗的脑卒中后上肢痉挛患者60例为观察对象，利用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组30例。观察组男17例、女13例，年龄(49.93±11.23)岁，病程(60.07±11.13)d；卒中类型：脑出血12例，脑梗死18例；偏瘫侧：左侧14例，右侧16例。对照组男16例、女14例，年龄(50.09±11.07)岁，病程(61.02±11.56)d；卒中类型：脑出血13例，脑梗死17例；偏瘫侧：左侧15例，右侧15例。两组患者性别、年龄、病程、脑卒中类型及偏瘫侧别比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 接受传统的常规康复治疗，包括物理因子治疗(神经肌肉电刺激、电子生物反馈治疗)，Bobath技术、Brunnstrom技术、PNF技术、Rood技术等运动疗法，以及被动牵伸、支具固定、针灸、推拿等各种临床常用康复方法，1次/d，5次/周，连续6周。每项治疗项目的时间为30～40 min。

1.2.2 观察组 在以上常规康复治疗的基础上，采用BTX-A注射联合ESW治疗。BTX-A注射：美国Allergan公司生产的干粉注射剂(商品名为“保妥适”)，注射前将100 U BTX-A溶入2 mL生理盐水中，配制后1 h内注射完。根据肉毒毒素治疗成人肢体肌肉痉挛指南建议，靶肌选取痉挛肌肉，用B超测定痉挛明显的靶肌肉并进行标注，在B超引导下选择痉挛肌肉的肌腹部进针，并根据肌群大小及痉挛程度实施剂量个体化。ESW治疗：注射完第2天开始，采用BTL-6000 SWT冲击波治疗仪，治疗前向患者介绍相关注意事项及可能出现的不良反应，减轻患者顾虑，嘱其采取合适的体位，在患者痉挛肌肉皮肤表面涂耦合剂，将探头紧贴肌腹给予冲击，并避开神经、血管走行的解剖位置，冲击的强度为2 bar，冲击频率为10 Hz，冲击次数为2 000～3 000次，2次/周，共治疗6周。

1.3 评价标准 分别在治疗前和治疗2周、4周、6周后对两组患者的上肢肌张力、上肢运动功能及日常生活能力进行评估。(1)肌张力评定。采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)进行评定，共分5个等级，0级为0分、1级为1分、2级为2分、3级为3分、4级为4分，分值越低表示肌张力越低[11]。(2)运动功能评定。采用Fugl-Meyer评定(Fugl-Meyer assessment，FMA)量表，上肢功能66分，下肢功能34分，分值越低表示肢体运动功能越差[12]。(3)日常生活能力评定。采用改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)评定： 0～20分为生活完全依赖；21～40分为重度功能障碍，生活依赖明显；41～59分为中度功能障碍，生活需要帮助；60分以上则为生活基本自理；正常为100分[13]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 上肢MAS评分比较 本研究中60例患者均按既定治疗方案完成治疗，中途无患者退出，所有患者注射BTX-A后均未发生过敏反应。治疗前，两组患者上肢MAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗2周、4周、6周后，两组上肢MAS评分均明显下降(均P<0.05)，且观察组在治疗后各时点的上肢MAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后上肢MAS评分比较 (x±s，分)

2.2 上肢FMA、MBI评分比较 治疗前，两组患者上肢FMA、MBI评分差异无统计学意义(均P>0.05)。与治疗前相比，治疗2周、4周、6周后，两组上肢FMA、MBI评分均明显提高(均P<0.05)，且观察组在治疗后各时点的上肢FMA、MBI评分均高于对照组(均P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者治疗前后上肢FMA评分比较 (x±s，分)

表3 两组患者治疗前后MBI评分比较 (x±s，分)

3 讨 论

脑卒中后偏瘫肢体肌肉痉挛状态是上运动神经元损伤的特征性表现之一，持续的痉挛状态常导致肌肉纤维化、肢体疼痛、关节僵硬、挛缩，严重影响患者的运动功能及日常生活能力，阻碍了患者重返家庭、工作及社会[14]。因此解决脑卒中后偏瘫肢体痉挛状态一直是康复领域的重点。目前治疗的方法有多种，传统的方法主要包括牵伸技术、被动活动、神经电刺激、针灸、按摩等，但疗效有限且不够持久[15]。

近年来BTX-A注射以及ESW疗法已开始用于改善肢体痉挛状态。BTX-A是一种神经毒素，其通过选择性作用于外周胆碱能神经，在肌肉接头处抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，阻断神经递质的传递，使肌肉无力，从而达到缓解痉挛的目的[16]，且副作用少。文献报道患者经BTX-A注射后主要表现为流感样症状、无力、皮疹、注射局部出血、疼痛等，症状很快消失，很少发生过敏性休克[17-18]。但BTX-A的去神经作用是暂时性的，神经介质的释放最终会随着时间恢复，一般为12～24周，因此常需要多次注射才能达到长期疗效，有一定的局限性。ESW治疗是一种无创的治疗技术，也是目前治疗脑卒中后痉挛状态的一种有效办法，其缓解痉挛的机制目前尚不明确。分析其可能的机制：(1)冲击波能诱导NO的合成[19-20]，NO作为神经递质参与神经肌肉接头形成以及中枢神经系统的重要神经功能[21-23]，因此冲击波治疗痉挛与诱导NO合成进而参与中枢神经系统调节有关；(2)冲击波于人体组织的不同组织界面形成不同的机械应力作用，可以松解粘连组织，改善微循环，从而缓解肌肉痉挛状态。

临床上治疗脑卒中后痉挛状态的方法虽然有很多，且都有一定的效果，但选用何种方法要求临床医生做好患者痉挛状态的评估。首先评估患者的痉挛状态是否需要处理，并不是所有的肌痉挛都是有害的。患者脑卒中后，一定的肌张力有利于帮助患者站立，且可使肌肉发挥静脉泵的作用，减少深静脉血栓的形成，只有当痉挛状态不利于患者时才需要处理干预。其次需根据痉挛的类型选择治疗方式，肌痉挛可分为全身性、区域性、局灶性，目前的治疗方法主要针对区域性及局灶性，至于全身性的肌痉挛尚无特效的治疗方法。此外，还需要把握治疗方法的循序渐进，对可先口服肌松药治疗及行传统康复手段，以保守方法治疗半年后效果仍不满意的患者方考虑行BTX-A注射以及ESW治疗。

本研究结果显示，治疗后两组患者各时间点与治疗前相比，上肢MAS评分均明显下降，且观察组在治疗后各时间点上肢MAS评分均低于对照组(均P<0.05)；治疗后，两组各时间点与治疗前相比，上肢FMA、MBI评分均提高，且观察组上肢FMA、MBI评分高于对照组(均P<0.05)。上述结果说明在传统的康复治疗基础上运用BTX-A联合ESW治疗，较单纯的传统康复治疗能更显著地缓解脑卒中偏瘫患者上肢肌肉痉挛状态，改善偏瘫侧关节活动度，降低偏瘫者疼痛感，提高患者的生活活动能力，值得推广应用。需要注意的是，虽然临床上注射BTX-A发生过敏性休克的可能性低，但在注射前需准备一定的地塞米松或泼尼松等抗过敏药物，以防过敏性休克的发生。