基于胸痛中心协同救治网络的STEMI转运PCI的术前药物干预处理策略研究▲

徐广马 隆海文 玉泽伟 覃巨德

(1 广西壮族自治区人民医院心血管内科，广西南宁市 530021；2 隆安县人民医院，广西隆安县 532700；3 扶绥县人民医院，广西扶绥县 532100；4 大化县人民医院，广西大化县 530800)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是临床的急危重症，有很高的致死率、致残率。早期再灌注治疗是提高STEMI救治成功率的关键，而有经验的经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)团队实施的直接PCI被认为是再灌注治疗最有效的手段[1-2]。基于我国当前的医疗现状，许多基层医院尚缺乏施行直接PCI的条件，STEMI接受溶栓治疗的患者比例仍较高，但总缺血时间超过3 h后，溶栓治疗较PCI的血管再通率显著降低，即便随后转运至PCI中心接受补救性PCI仍未能降低患者整体死亡率。因此，在非PCI中心使用溶栓药和如何衔接溶栓并及时转运PCI成为关注的热点。研究显示[3]，对于症状出现后6 h内出现STEMI且预期PCI相关延迟的患者，与直接在PCI中心接受PCI的患者相比，减半剂量阿替普酶预处理并随后进行转运PCI的总死亡率相当。另有研究表明，术前减半剂量溶栓治疗可改善转运PCI患者术前心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流及心肌灌注，同时出血风险无明显增加[4-9]。而GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可降低转运PCI患者死亡率，且早期应用可获得更好的TIMI血流[10-12]。然而，在中国人群中对非特异性纤溶药在转运PCI术前预处理的安全性和有效性评价尚缺乏足够的证据。因此我们纳入212例发病6 h内接受转运PCI的STEMI患者，探讨转运PCI术前药物干预应用于STEMI患者的安全性和有效性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2013年1月至2016年10月由广西胸痛中心二级网络医院确诊且发病时间在6 h内送至广西壮族自治区人民医院接受转运PCI的STEMI患者共212例。患者对本研究均知情同意，且已获得广西壮族自治区人民医院医学伦理委员会审核批准。利用电脑随机数将患者分为减半剂量尿激酶溶栓组(Ph-I 1组，68例)、替罗非班组(Ph-I 2组，62例)、常规治疗组(non-Ph-I组，82例)，另选取同期发病6 h内在广西壮族自治区人民医院接受直接PCI治疗的76例STEMI患者作为对照组。各组患者的临床基线资料见表1。

1.2 方法 所有患者常规接受阿司匹林维持治疗，300 mg负荷量，100 mg/次，1次/d；氯吡格雷维持治疗，300 mg负荷量，75 mg/次，1次/d。(1)Ph-I 1组在常规治疗基础上给予尿激酶110 000 U/kg，30 min内静脉滴入；(2)Ph-I 2组给予替罗非班，以起始15 μg/kg负荷量静脉滴注，此后以0.1 μg/(kg·min)维持滴注至术后36 h；(3)non-Ph-I组和对照组仅接受阿司匹林、氯吡格雷常规药物治疗。无禁忌证者，均给予他汀类药物、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗。所有研究对象均在到达广西壮族自治区人民医院后施行紧急PCI手术治疗。

1.3 资料收集 (1)采集患者的临床基线资料，包括年龄、性别、民族、体重、身高、既往病史等。所有患者入院次日清晨空腹采血，相关生化指标包括低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、氨基末端B型尿钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)等均按广西壮族自治区人民医院检验科的标准流程进行检测。所有患者均在入院24 h内进行心脏彩色多普勒检查(GE Vivid E7，GE Healthcare, American)，记录左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、短轴缩短率、左室舒张末内径、左室收缩末内径等相关指标。(2)冠脉介入手术资料：由课题组两名有经验的PCI医师独立进行阅片，包括判定责任血管狭窄程度、病变支数、术前TIMI血流、术后TIMI血流等。(3)胸痛中心质控数据：通过广西胸痛中心胸痛资源信息库调取研究对象总缺血时间、胸痛-再灌注治疗时间、入院至球囊扩张时间、住院天数、住院费用等质控数据。

1.4 随访 采用电话或门诊方式在患者出院后30 d左右进行随访，以主要心脑血管不良事件(major adverse cardiovascular cerebrovascular events, MACCE)作为终点，包括再次心肌梗死、心衰、靶血管再次血运重建、心源性休克、死亡、脑卒中。根据出血定义[10]评估是否发生主要出血事件，记录出院后用药情况(阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β-受体阻滞剂)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，多组计量资料的比较采用方差分析，不符合正态分布的使用Kruskal-Wallis检验；分类型变量使用χ2检验，使用Kaplan-Meier生存分析探讨STEMI患者出现MACCE的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料比较 研究共纳入288例STEMI患者，男性占69.44%，年龄为(65.19±11.03)岁，其中接受术前药物干预130例(45.14%)，未接受术前药物干预158例(54.86%)。各组间NT-proBNP水平、吸烟史比较，差异有统计学意义(均P<0.05)；其余各指标组间差异无统计意义(均P>0.05)。见表1。

表1 各组间基线资料比较

2.2 冠脉介入手术资料比较 所有研究对象入院后均接受冠脉造影检查，各组间病变支数及责任病变血管分布比例差异无统计学意义(均P>0.05)。各组间术前TIMI血流存在显著差异，其中Ph-I 1组和Ph-I 2组术前TIMI血流2级、3级比例明显高于对照组(均P<0.05)，但各组术后TIMI血流分级差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 各组间冠脉介入手术资料比较 [n(%)]

2.3 胸痛中心质控数据分析 直接PCI患者的中位总缺血时间为228(45, 379)min，均短于Ph-I 1组的417(202，812)min、Ph-I 2组的440(225，763)min及non-Ph-I组的428(233，1 079)min，但组间整体中位胸痛-再灌注治疗时间及中位入院至球囊扩张时间差异无统计学意义(均P>0.05)；各组间平均住院天数与平均住院费用有显著差异(均P<0.05)。进一步分析发现，Ph-I 1组平均住院天数与平均住院费用均与对照组相似，但Ph-I 2组住院天数与住院费用明显高于对照组[(13.13±4.12)dvs.(8.79±3.16)d,P=0.011；(27 460±2 891)元vs.(23 652±3 471)元，P=0.008]。见表3。

表3 各组间胸痛中心质控数据比较

2.4 安全性和有效性比较 Ph-I 1组有63例患者完成随访，Ph-I 2组60例完成随访，non-Ph-I组79例完成随访，对照组76例均完成随访，总体失访率为3.5%，总体随访时间为(28.5±7.3)d。随访结果显示，4组患者的院内死亡率、30 d联合终点事件发生率、脑卒中发生率、出血学术研究会(Bleeding Academic Research Consortium，BARC)1型出血事件发生率、BARC 2～5型出血事件发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。Kaplan-Meier生存分析提示肌酐升高和多支血管病变是STEMI患者出现MACCE的危险因素。Ph-I 1组与对照组术后30 d的累计生存率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4、表5、图1。

表4 各组患者术后30 d的随访结果 [n(%)]

3 讨 论

早期再灌注治疗是提高STEMI救治成功率的关键，而有经验的PCI团队实施的直接PCI被认为是再灌注治疗最有效的手段。基于我国当前的医疗现状，许多基层医院尚缺乏施行直接PCI的条件，故STEMI接受溶栓治疗患者比例仍较高。目前认为，转运PCI优于单纯溶栓治疗+补救PCI。《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2015)》建议确诊STEMI后优先将发病12 h内的患者转运至可行直接PCI的医院。因此，近年来转运PCI术前联合溶栓剂和(或)GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的药物干预策略日益受到广泛关注。有研究[4]纳入了2 634例STEMI接受急诊PCI治疗的患者，在预计因转运延误的偏远地区患者中给予减半剂量溶栓药物治疗后与无延误的直接PCI患者相比，院内死亡率与术后30 d死亡率无明显差异，同时未出现更多的主要出血事件。另有研究也提示术前减半剂量溶栓治疗可改善转运PCI患者的临床结局[5-8]。一项以上海地区人群为主要研究对象的非劣效性、前瞻性、多中心、随机临床试验纳入了344例STEMI接受转运PCI的患者，随机分为术前减半剂量阿替普酶溶栓治疗组和常规治疗组，结果提示术前给予减半剂量阿替普酶溶栓治疗可明显改善心外膜及心肌灌注，随访30 d，两组间全因死亡、再次心肌梗死、心衰及主要出血事件发生风险均无显著差异[9]。与此同时，有研究发现GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可降低发病4 h内的STEMI接受转运PCI患者的死亡率[10]。Van′t Hof 等[11-13]研究均提示在接受PCI治疗的STEMI患者中，替罗非班的早期应用可使患者获得更好的TIMI血流。

本研究结果提示，发病6 h内STEMI接受转运PCI患者接受半量尿激酶溶栓治疗及替罗非班强化抗血小板聚集治疗均可获得更好的术前TIMI血流，与其他研究结论相似[14-15]。同时Ph-I 1组患者住院天数及住院费用均与直接PCI治疗的对照组无显著差异，提示接受减半剂量尿激酶溶栓治疗可能使STEMI转运PCI患者节约救治医疗成本。随访30 d，接受半量尿激酶溶栓治疗后，STEMI接受转运PCI患者的临床结局与无转运延误接受直接PCI患者类似，但在无糖尿病或单支病变的亚组中，STEMI患者即使接受半量尿激酶溶栓治疗后的MACCE发生率仍高于无延误的直接PCI患者，我们认为可能与本研究基于真实数据且所有研究对象在入院后均尽可能早地进入心导管室接受紧急PCI治疗有关。Kelbæk等[16]的研究同样表明，延迟的冠脉支架植入术可能给STEMI接受半量溶栓治疗患者带来更多的临床获益。而在Ph-I 2组与对照组的比较中，我们未能观察到更多的临床获益，且替罗非班增加了BARC 1型出血的风险，可能与本中心以往施行紧急PCI手术均以股动脉入路为主有关。本研究的局限性在于样本量仍不足，且随访时间较短，未能证实尿激酶、替罗非班的药物预处理对STEMI接受转运PCI患者远期预后的影响。

综上所述，减半剂量尿激酶溶栓治疗并接受转运PCI与直接PCI的MACCE风险相当，且不增加出血风险，经替罗非班预处理的患者术后30 d MACCE风险高于直接PCI，且BARC 1型出血风险增加。