Strate、NOBLADS 和Oakland 评分评价急性下消化道出血患者预后的价值

陈思源，郑袁如，彭 琼

（安徽医科大学第三附属医院/合肥市第一人民医院消化内科，安徽 合肥 230001）

下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding）的传统定义是屈氏韧带以远的肠道出血，但近年来研究发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结、直肠出血，因此目前主张下消化道出血为回盲部以远的消化道出血[1]。下消化道出血年发病率为0.03%，约占所有主要胃肠道出血发生率的20%～40%[2]。急性下消化道出血（acute lower gastrointestinal bleeding，ALGIB）是出血时间在3 d 内的下消化道出血[3，4]，其死亡率在5%～15%[5，6]，多数患者预后良好，少数急性出血患者可发生再出血，需要输血，接受内镜、介入或外科干预等情况。近年来，国外开发了评估下消化道出血严重程度和不良结局的评分模型，应用广泛的包括Strate、Oakland、和NOBLADS 评分，这些评分利用患者病史资料及实验室检查数据，通过积分评估出血的危险程度，可以帮助临床医师快速识别严重的急性下消化道出血，进而尽早干预，实行分级诊治[7-10]，但是不同于上消化道出血的预后评分模型，如Glasgow-Blatchford score 已经被广泛应用[11]，下消化道出血的预后评分模型仍缺乏广泛验证。基于此，本研究重点比较Strate、Oakland、和NOBLADS 评分在急性下消化道出血患者预后评估中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2020 年5 月合肥市第一人民医院及合肥市滨湖医院收治的213 例急性下消化道出血患者，其中男107 例，女106 例，年龄19～97 岁，平均年龄（63.52±16.66）岁。严重的下消化道出血50 例，再出血34 例，输血43 例，死亡7例，需要内镜、介入或外科干预者25 例。本研究通过医院的伦理委员会审核。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄≥18 岁；②主诉为便血3 d 内，临床表现为暗红色血便、鲜红色血便、脓血便；③经结肠镜、造影等确诊为下消化道出血。排除标准：①入组前10 d 接受腹部外科手术者；②消化道出血为继发性入院症状；③最终诊断为上消化道出血者，或者肠镜未发现病灶，胃镜明确排除上消化道出血；④资料不完整者。

1.3 诊断标准 严重下消化道出血的定义标准（满足以下的1 条即可）：①入院后24 h 内输血（红细胞2 U）或红细胞压积减少≥20%；②出血稳定24 h 后再出血（红细胞压积减少≥20%、再次额外输血)；③出院后1 周内再次因便血入院。再出血的定义标准（满足以下的1 条即可）：①出血停止24 h 后额外输血；②出血停止24 h 后红细胞压积减少20%以上（在最初评估红细胞压积的基础上)[12]。

1.4 方法

1.4.1 资料收集 记录患者人口学信息、生命体征、临床表现、实验室检查、既往病史、内镜检查情况、住院期间再出血、输血、内镜、介入及手术干预和死亡情况等，根据上述资料计算患者Strate、NOBLADS 和Oakland 评分，根据是否为严重的下消化道出血、是否再出血、接受输血、死亡和是否接受内镜、介入或外科干预进行分组，比较不同分组患者Strate、NOBLADS 和Oakland 评分，采用受试者工作曲线（ROC）分析Strate、NOBLADS 和Oakland 评分预测是否为严重的下消化道出血、再出血、输血、死亡和接受内镜、介入或外科干预的价值，记录曲线下面积（AUC）。所有测量均由经过技术培训及质量考核的经验丰富的医护完成。

1.4.2 评分标准Strate 评分：心率≥100 次/min、收缩压≤115 mmHg、有晕厥病史、腹肌紧、最初4 h 内出血，阿司匹林使用、Charlson 评分≥2 分[13]为Strate 评分变量，每项1 分。NOBLADS 评分：收缩压≤100 mmHg，有非甾体类抗炎药使用、无腹泻、腹肌紧、有抗血小板类药物（非阿司匹林）使用、白蛋白计数＜30 g/L、有晕厥病史、Charlson 评分≥2 分为NOBLADS 评分变量，每项1 分。Oakland 评分：年龄：＜40 岁：0 分，40～69 岁：1 分，70 岁及以上：2 分；性别：女性：0 分，男性：1 分；既往因下消化道出血住院病史（1 分）；直肠指检阳性发现（1 分）；心率：＜70 次/min ：0 分；70～89 次/min ：1 分；90～109 次/min：2 分；110 次/min 及以上：3 分；收缩压：50～89 mmHg：5 分；90～119 mmHg：4 分；120～129 mmHg：3 分；130～159 mmHg：2 分；160 mmHg 及以上：0 分；血红蛋白：36～69 g/L：22分；70～89 g/L：17 分；90～109 g/L：13 分；110～129 g/L：8 分；130～159 g/L：4 分；160 g/L 及以上：0 分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料采用（）表现，单样本及两独立样本均数采用t检验，多组均数比较采用方差分析；计数资料采用（%）表示，行χ2检验；使用ROC 曲线比较各评分模型的预测能力，以AUC＞0.75 为预测价值较好，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同临床特征患者Strate、NOBLADS 和Oakland评分比较 213 例患者Strate 评分为（1.54±1.34）分，Oakland 评分为（17.00±7.00）分，NOBLADS 评分为（1.26±1.20）分。严重的下消化道出血、死亡、输血、再出血患者的Strate、NOBLADS 评分均高于非严重的下消化道出血、非死亡、非输血、非再出血的患者，差异有统计学意义（P＜0.05），但在是否接受干预方面，差异无统计学意义（P＞0.05）；严重的下消化道出血、输血、再出血、接受干预患者的Oakland 评分均高于非严重的下消化道出血、非输血、非再出血及未接收干预患者，差异有统计学意义（P＜0.05），在是否死亡方面，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 Strate、Oakland、和NOBLADS 评分预测ALGIB患者临床转归的价值 ROC 曲线显示，Strate、NOBLADS 和Oakland 评分预测是否为严重出血的AUC 分别为0.852、0.787、0.883；预测再出血的AUC分别为0.701、0.702、0.724；预测输血的AUC 分别为0.802、0.822、0.903；预测死亡的AUC 分别为0.822、0.854、0.762，见表2～表4。

3 讨论

急性下消化道出血好发于老年人，与20 岁相比，80 岁的发病率增加约200 倍，这与老年人发生结直肠肿瘤、动脉硬化、结肠憩室等基础疾病较多，并且服用抗血小板或抗凝药物，从而增加了出血风险有关[14]，本研究纳入的213 例ALGIB 患者平均年龄为（63.52±16.66）岁，这与该病流行病学一致，但在男女发病率方面并无差异[15]。

表1 不同临床特征患者Strate、Oakland、和NOBLADS 评分比较（，分）

表1 不同临床特征患者Strate、Oakland、和NOBLADS 评分比较（，分）

表2 Strate 评分预测ALGIB 患者临床转归的价值

表3 NOBLADS 评分预测ALGIB 患者临床转归的价值

表4 Oakland 评分预测ALGIB 患者临床转归的价值

本研究结果显示，Strate 和NOBLADS 评分对出血严重程度、输血和死亡有较好的预测价值，Oakland 评分对出血严重程度、输血有较好预测价值。相比其它两个评分，Oakland 评分预测死亡的价值差可能与量表中没有纳入Chalrson 共病指数有关，因为消化道出血死亡患者往往因为合并控制不佳的基础疾病，因出血本身引起死亡的反而较少。在预测是否接受干预及再出血方面，3 个评分均表现较差，这可能与本研究纳入的急性下消化道出血的病因构成有关，本研究统计的下消化道出血病因构成依次为缺血性肠炎、痔疮、结直肠癌、结直肠炎症、结直肠息肉，而西方人群下消化道出血的常见原因依次为结肠憩室、痔疮、结直肠癌、息肉、缺血性肠炎、结直肠炎、血管畸形等[15]，缺血性肠炎预后一般较好，通常无需内镜介入及外科干预，而结肠憩室大出血更多时候需镜下干预。值得注意的是，Tapaskar N 等[12]的研究与本研究结论基本一致，认为Oakland、Strate评分可以用于预测出血严重程度、输血需求等，预测价值较好，然而Xavier SA 等[16]的回顾性研究认为Strate 评分预测严重出血的价值一般，可能与该研究系回顾性研究，样本量小，研究对象平均年龄大及出血患者多为重症监护有关。

Strate 及NOBLADS 评分系统尚存在不完善之处，评分中的采集病史资料项较多，如面对病史资料采集困难的老年人，可能因采集信息过少而对患者病情评估不足，而Oakland 评分的客观指标较多，在操作上更为便捷可靠，因此2019 英国胃肠病协会下消化道出血临床指南中也推荐Oakland 评分用于评估急性下消化道出血严重程度，评分＜8 分的患者可接受门诊随观，评分≥8 分的患者需入院接受进一步诊治[17]，本研究中患者均为住院患者，仅有1 例患者评分为6 分，其余患者Oakland 评分均≥8 分，这也在一定程度上支持了上述观点。本研究不足：本研究属于回顾性分析，样本量相对少且非多中心，后续需进行更大样本量及多中心的前瞻性研究为急性下消化道出血的诊治提供更多的证据。

综上所述，Strate、NOBLADS 和Oakland 三种评分均可用于预测ALGIB 患者的预后，亦可指导ALGIB 患者诊疗策略的制订。