基于DRGs 的医保数据采集上传系统设计与应用

陈 磊，魏 巍

（解放军东部战区海军医院信息科，浙江 舟山 316000）

随着国家医改制度进一步深化，医保支付制度改革全面推进，对医院信息系统建设也提出了更高要求。疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）付费是全球较为先进的支付方式，经过选优引进，改良创新和本土化，国内部分医保管理部门已将DRGs 应用于医保费用支付[1-3]。本院是当地医保机构选中的首批DRGs 支付改革试点医院，根据医保DRGs 数据采集相关规定，该系统实现了对医保病人的医疗数据采集及上传功能。同时由于部队医院与地方医院信息系统架构不同，需要各自开发接口系统[4,5]，现对该系统的设计实施、功能模块和应用效果进行总结。

1 系统设计实施

系统基于C/S 模式，根据舟山医保DRGs 数据标化接口规范要求，通过调用医保提供的统一动态链接库（dynamic link library，DLL）将结构化的医疗数据上传至医保管理部门，前端开发工具为Power－Builder9（PB9），本地数据库为Oracle 11g。系统设计主要分为数据库设计、数据采集、数据上传三部分。

1.1 数据库设计 为确保医保数据的采集符合本地医保DRGs 数据标化接口规范的要求，需对医院信息系统数据库做相对应的改造。首先用PB9 连上本地数据库，然后新增一张DRGs 数据表（insurance.t_drgs_rec）用来记录医院医疗数据上传信息及医保系统返回信息、同时对科室、社会关系、手术、麻醉、病案、挂号、检查等相关数据表新增DRGs 字段，确保医保数据上传的完整性。具体建表及添加字段SQL 语句[6]如下：

1.2 数据采集流程 数据采集流程主要是根据要求采集患者的医疗数据，如病案首页信息（基本信息、首页诊断信息、首页手术信息、首页费用信息等）、医生医嘱信息、检验信息、检查信息、手术信息、出院小结信息。这些信息全部存储于医院本地数据库中，通过PB9 中的数据窗口对这些医疗数据进行读取，然后根据舟山医保DRGs 数据标化接口规范要求，将这些信息用可扩展标记语言（XML）结构化封装成一个数据集合，这个数据集合组成后续交易中的数据载体，即消息。数据采集部分具体实现代码如下：

1.3 数据上传流程 医保数据上传主要分为两部分：数据上传、已上传数据处理。数据上传按操作手段分为自动定时上传、手动查询上传；按数据内容分为住院数据上传、门诊数据上传。已上传数据处理按操作分为撤销、校验、再上传。医保数据上传后，若发现上传的数据有误，可以进行撤销操作；排查数据完整性，可以进行校验操作；错误数据修改后可以进行再上传。具体流程见图1。

数据上传部分实现代码如下：

图1 数据上传及处理流程

2 系统功能模块

根据具体业务需要，系统功能模块主要由四部分组成：自动上传定时设置、已出院医保患者数据手动上传、门诊患者数据手动上传、已上传数据二次处理。

2.1 定时设置 该模块主要功能在于设置定时器，定时器开启后，自动上传医保患者医疗数据，并自动校验，保存错误提示，见图2。模块分别设置住院上传时间、门诊上传时间、自动校验时间，实现门诊医保病人数据和住院医保病人数据分不同时段上传功能，同时分时段工作减少了服务器多任务运行带来的内存过载、系统卡顿的问题。对于程序运行可能遇到的问题，通过‘错误提示’的功能，自动保存错误信息，便于后期程序维护升级。

2.2 住院数据手动上传 该模块主要功能是将当前时间10 天前至40 天前范围内的所有已出院患者的医疗数据上传，见图3。为减少患者信息录入不全、医生诊断填写不及时、医院与地方医保之间数据同步时间差等情况造成的数据缺失、数据异常等问题，设定时间范围为10 天前至40 天前的区间。模块可查询该时间范围内的已出院医保患者的基本信息。可以全选统一上传数据；也可以根据上传状态，对部分未上传或上传失败的数据进行选择性上传。

2.3 门诊数据手动上传 该模块主要功能是将前1天时间范围内的所有门诊患者的医疗数据上传，基本功能与住院模块一致，见图4。因医院门诊日就诊量较大，产生的就诊数据较多，为保证数据交互的完整性、稳定性，减少服务器内存过载、服务未响应等问题的发生几率，设定时间范围为当前时间前1 天的时间区间。模块可查询该时间范围内的所有门诊患者的基本信息。可以全选统一上传数据；也可以根据上传状态，对部分未上传或上传失败的数据进行选择性上传。

2.4 已上传处理 该模块主要功能是对于已上传的数据进行二次处理，见图5。根据需要，可以按时间区间查询已上传的医保患者上传数据；可以针对性地撤销指定的医保患者数据上传记录；对已上传的医保患者数据进行校验查错，对于校验失败的数据，可以查看匹配不一致的原因；对于重新更正后的医保患者数据可以再次上传再次校验。

图2 定时上传

图3 手动上传住院数据

图4 手动上传门诊数据

图5 已上传处理

3 应用效果

本院DRGs 医保数据采集上传系统自上线运行以来，通过不断的数据校验、修正、完善，逐步形成一套有效的医生诊疗行为规范机制，尤其是对规范病历文书，诊断编码、病案编目、手术信息、检查检验信息等等产生了积极有效的作用[7，8]。

通过本系统与市医保DRGs 系统不断的数据交互，诊断编码对照不断的完善，医保患者就诊住院数据信息进一步规范化、标准化，疾病诊断相关ICD入组率不断提升并保持较高的水平，医保点数付费规则返回的报销费用也逐步提升，有效的提升了本院医疗服务质量。

4 总结

基于DRGs 的医保数据采集上传系统为部队医院对接地方医保信息系统提供了解决方案。该系统开发基于部队医院本身的HIS 系统，在不影响现行系统数据结构、功能和业务流程的基础上，通过接口开发的方式对接地方医保DRGs 系统，既避免了对原有医院信息系统的影响，保证了原系统的稳定性，又完成了对系统业务功能的扩充，保证医院和地方医保的数据互通性、时效性、完整性。同时该系统提供自动、手动两种数据上传方式，操作方式方法简洁明了，同时具备数据校验、数据撤销、数据重传功能，基本涵盖业务流程所需要的所有功能，具备一定的推广价值。