T形曲在上颌切牙缺失伴牙槽前突病例的运用与分析

孙晓婧 蒋骞 陈嵩

1. 541001, 桂林市口腔医院正畸科; 2. 桂林医学院附属口腔医院正畸科；3. 四川大学华西口腔医院正畸科

关闭曲法和滑动法是正畸治疗中最常使用的两种关闭拔牙间隙的方法，王嵩等[1]认为两种方法对支抗的消耗无统计学差异；冯艳华[2]研究表明关闭曲法和滑动法对前牙转矩的控制效果相似；肖遥认为两种方法在安氏I类拔牙病例中对牙根吸收的影响无统计学差异[3]。由于直丝弓矫治技术简化了弓丝弯制，减少椅旁操作时间，因此更多的临床医生倾向于使用滑动法关闭拔牙间隙，但在前牙缺失伴随牙槽前突的病例中，关闭曲法在控根效果和移动效率上都与滑动法有较大区别，本研究将通过病例展示和生物力学分析，阐述关闭曲法在此类病例中的应用特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取华西口腔医院正畸科2015～2019 年上颌切牙缺失或拔除患者5 例(男性2 例，女性3 例)，年龄13～28 岁。纳入标准：(1)恒牙列，有一颗或多颗上切牙缺失或拔除； (2)上下颌骨无明显不调；(3)上颌牙槽前突；(4)下颌拔牙或者不拔牙；(5)侧貌为凸面形。

1.2 方法

治疗前对患者进行侧貌评估、头影测量和模型分析，预测上颌切牙缺失后的Bolton指数，设计拔牙模式(拔除双侧下颌前磨牙或单颗下切牙)和预留修复间隙。所有患者均采用德国非凡自锁托槽矫治器，上颌用T形曲关闭前牙间隙，下颌用滑动法关闭拔牙间隙。

2 结 果

3 典型病例

李某某, 女, 13 岁。 主诉：矫正门牙，改善嘴突; 既往史： 2 年前上前牙外伤折断， 已行根管治疗。

3.1 颜面检查

均面型，面部左右基本对称，颏部居中。正面微笑时上下中线与面中线一致，切牙暴露量切1/2。侧貌凸，上下唇均位于E线前，鼻唇角偏小，颏唇沟偏深(图 1)。

3.2 口内检查

3.3 全景片

11根尖区暗影， 21根管内见高密度影像， 上前牙区多生牙，18、28、38、48牙胚存在(图 3，术前)。

图 1 治疗前后颜面相

3.4 治疗计划

(1)拔除11,21,34,44及上前牙区多生牙； (2)排齐整平上下牙列，上颌2代1，3代2，4代3； (3)上颌T形曲关闭拔牙间隙(12,22近远中预留修复间隙)； (4)精细调整，建立尖牙磨牙中性关系及前牙正常覆覆盖； (5)12,22贴面修复,13,23调磨改形或修复； (6)保持。

4 讨 论

4.1 滑动法与T形曲关闭双侧上中切牙间隙的生物力学分析

随着直丝弓托槽和滑动法关闭间隙的广泛运用，较大程度的简化了拔牙矫正病例的操作，但是滑动法和T形曲关闭间隙仍有区别，主要表现在牙齿控根效果和前段牙弓间隙关闭方向两个方面。

(1)控根移动效果：对于上颌中切牙缺失病例， 使用滑动法关闭间隙时，会使牙冠向缺隙区倾斜移动。当使用T形曲关闭间隙时， 随着加力宽度的变化， 将产生倾斜移动-整体移动-控根移动序列变化。T形曲激活后，会产生牙冠向近中倾斜移动的力F(图 5，绿色箭头)，同时由于 T形曲发生形变，末端上抬与水平面成角，会提供牙根向近中移动的力偶矩M(图 5，红色箭头)，进而产生控根移动。加力初期， T形曲形变较大，F占优势，牙齿发生倾斜移动；随着曲加力宽度缩小，F不断减小，而M减小较慢，F与M在某个位置达到平衡，此时发生整体移动；当曲加力宽度继续缩小，M占优势，表现为控根移动。因此，相较于滑动法比较，T形曲对牙根的控制效果更好。

图 2 口内相

图 3 全景片与侧位片

(2)前牙间隙的关闭方向与效率：对于上颌中切牙缺失病例，使用滑动法关闭间隙时，一般需要先将侧切牙或者侧切牙与尖牙一起向中线区集中，再将集中后的牙作为一个整体内收来关闭间隙，既增加了治疗时间，又使牙齿在一定程度上产生了往复运动。使用T形曲关闭中切牙间隙时，随着曲开口变小，牙齿向近中移动；同时由于曲闭合后弓丝整体长度变短，使得弓丝的牙弓形状变小， 产生前牙内收效果。 因此， 相较于滑动法关闭中切牙间隙，T形曲能同时产生近中移动与内收的效果，避免了牙齿的往返运动，更加高效和健康(图 6)。

图 4 头影重叠图 图 5 T形曲激活示意图 图 6 双侧中切牙缺失

4.2 T形曲在各类型前牙缺失病例中的运用

T形曲在双侧上中切牙缺失病例中有两大优势：控根效果和关闭、内收效率。T形曲运用在不同类型的前牙缺失伴牙槽前突病例，依然具有这两方面优势。在双侧侧切牙缺失的病例中，可以在侧切牙区域弯制2 个T形曲，内收结束后需要对尖牙适当修整改形；在单侧中切牙缺失的病例中，为协调中线及提供内收空间，可设计拔除对侧第一前磨牙，并植入种植钉增强支抗。需要注意的是，T形曲激活后会一定程度上缩窄牙弓，因此都建议放置横腭杆以维持后牙牙弓宽度及防止后牙伸长和腭侧倾斜。拆除矫治器后可用舌侧丝等方法维持修复间隙[4-5]，或即刻对侧切牙进行牙体预备并制作临时冠修复。

5 结 论

在上颌切牙缺失伴牙槽前突病例中，使用T形曲关闭间隙能更好的控根移动，并能同时实现关闭间隙和内收前牙，是高效、可控的治疗方法。在临床上我们需要根据具体情况，选择合适的关闭拔牙间隙的方法。