青少年双根型下颌第一恒磨牙牙根外形解剖数据的CBCT测量分析

石方玉 柳蓉蓉 王丽丽 朱祥奎 迟江蓬 刘玲玲 刘树泰

下颌第一恒磨牙(permanent mandibular first molars，PMFMs)在恒牙中萌出时间最早，是牙周炎的高发牙位，其牙根外形解剖结构的复杂性增加了牙周炎治疗的难度，影响牙周预后，因此早期对其预防和治疗是关键[1]。

PMFMs多为双根型，目前国内对双根型PMFMs牙根外形解剖结构的研究较少，主要集中于测量离体牙和X线片。研究的离体牙大多为牙根或根管系统复杂、因重度牙周炎或其他原因需要拔除的患牙，存在样本偏倚的缺陷[2]。X线片等二维图像存在一定程度的变形和失真。CBCT因精度高、辐射剂量小被广泛应用于临床，从三维角度分析牙齿的形态结构[3]。

为排除牙石牙骨质沉积、牙齿增龄性变化等因素对结果可能造成的影响，本研究利用CBCT测量青少年双根型PMFMs牙根外形解剖结构，为根分叉病变的预防、早期发现诊断和治疗以及牙周炎的预后判断和早期治疗提供必要的解剖学依据和临床指导。掌握青少年牙根外形解剖结构并结合规范化的牙周治疗有助于临床预防PMFMs根分叉病变发生并控制其进展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2017 年3 月～2018 年2 月从烟台市口腔医院放射科选取符合纳入标准的CBCT影像资料，年龄12～18 岁，共267 例。纳入标准：(1)双侧PMFMs均存在，无明显倾斜；(2)根尖孔发育完成，根管口无喇叭口形态；(3)无大面积龋坏及牙体充填影像，未做根管治疗，无根尖吸收及根尖周病变；(4)图像清晰，无影响图像质量的冠桥修复体及正畸托槽，无运动伪影，能准确反映牙根外形；(5)无明显牙槽骨吸收[4]。排除标准：(1)根分叉区牙体组织龋坏、缺损；(2)PMFMs萌出障碍；(3)存在影响牙齿发育的全身系统性疾病，例如掌跖角化综合征[4]。

1.2 测量设备及图像处理

采用CBCT(NEW TOM VGi，意大利)，管电压110 kV，管电流1～20 mA，扫描范围15 cm×15 cm，扫描时间18～24 s，脉冲式曝光，曝光时间3.6 s，探测器分辨率0.125 mm，图像重建分析均采用自带NNT软件进行，层厚0.3 mm。调整基准面与平面平行进行重建，确定测量平面：水平面即与基准面平行的平面，冠状面与水平面垂直、平分近远中向，矢状面与冠状面、水平面相垂直。

1.3 测量项目和方法

1.3.1 根柱长度(root trunk length, RTL) 即釉牙骨质界(cementoenamel junction, CEJ)到根分叉开口的距离[1]。在横断面标记颊、舌侧根分叉，截取冠状面，选取有标记点的一层测量(图 1)。

1.3.2 根分叉穹窿顶点下2 mm处的根分叉宽度和根面凹陷程度 在牙长轴上根分叉穹窿顶点根方2 mm标记，调整横断面至标记出现，根分叉宽度即两牙根最凸点间的距离A。经过牙根内侧面的两最凸点作直线，从根面内侧最凹点到直线的距离为根面凹陷深度B，两最凸点间的距离为根面凹陷的宽度F，根面凹陷程度即B/F(图 2)。

图 2 测量根分叉宽度和根面凹陷程度

1.3.3 CEJ根方2 mm水平的根柱凹陷程度 在CEJ根方2 mm处做标记，调整横断面至标记出现，根柱凹陷宽度即两最凸点间的距离a，深度b，根柱凹陷程度b/a(图 3)。

1.4 一致性分析

随机选择60 颗PMFMs由同一测量者间隔1 个月进行数据测量，共3 次。对数据进行组内相关系数(ICC)一致性检验。结果显示，颊侧根柱长度、距CEJ根方2 mm 处的颊侧根柱凹陷程度、根分叉穹窿顶点下2 mm水平的颊侧根分叉宽度以及近中根内侧面根面凹陷程度的组内相关系数ICC值分别为0.939、0.859、0.921、0.858，显示出较高的一致性。两名测量者组间一致性检验Kappa值为0.71，表明测量结果较为可靠。

图 3 测量CEJ根方2 mm处的根柱凹陷程度

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 根柱长度

颊侧RTL范围1.7～4.4 mm，舌侧RTL范围1.9～6.2 mm,舌侧RTL大于颊侧(表 1)。

2.2 根分叉穹窿顶点下2 mm水平的根分叉宽度和根面凹陷程度

2.2.1 根分叉宽度 颊侧两牙根间距最宽(表 1)。

2.2.2 根面凹陷程度 近中根(MR)根面凹陷深度大于远中根(DR)(P=0.000)(表 2)。近中根根面凹陷程度大于远中根(P<0.001)(表 2)。

2.3 CEJ根方2 mm水平的根柱凹陷程度

颊侧根柱凹陷宽度宽于舌侧且根柱凹陷深度大于 舌侧(P=0.000)。颊舌侧的根柱凹陷程度差异不大(P>0.05)(表 3)。

表 1 不同位置的根柱长度及根分叉宽度比较

表 2 MR和DR根面凹陷深度、 凹陷程度比较

表 3 不同根面根柱凹陷程度比较

3 讨 论

CBCT在重建口腔三维结构中具有其他影像学检查无可比拟的优势，为临床工作提供了准确可靠的测量结果[5-6]。

熟悉根柱长度定期检查牙周有助于早期发现根分叉病变，对控制病变进展有重要的临床意义[7]。结果显示舌侧RTL大于颊侧，与王丽霞等[8]发现一致。舌侧RTL最长可达6.2 mm，颊侧最短只有1.7 mm。这提示颊侧比舌侧更容易发生根分叉病变，在牙周探诊时要留意颊侧的探诊结果，及时准确判断根分叉病变，将其控制在早期阶段。长根柱意味着牙周炎发展至后期的治疗效果和预后不理想，对舌侧探诊检查同样也不能忽视。

本研究为治疗根分叉病变的入口选择提供依据。在根分叉穹窿顶点下2 mm水平颊侧比舌侧开口大，器械到达根分叉区有更广阔的空间，可以影响器械到达根分叉区的位置，早期发生根分叉病变时可考虑从颊侧分叉口进入治疗。Do Vale等[9]研究发现根分叉穹窿顶点下2 mm的根分叉宽度与非手术治疗后牙周组织的修复相关，较窄的根分叉会有更好的治疗效果，但同时治疗难度大，应使用精细的治疗器械如超声工作尖[10-11]。根分叉区的根面并非平坦， Bower等[12]发现在PMFMs根分叉穹窿顶点下2 mm水平，100%的近中根有凹陷， 99%远中根存在凹陷。近中根内侧面根面凹陷比远中根更深更明显，在治疗中以及治疗后探诊检查都需要注意。

不仅牙根椎体表面存在凹陷，根柱也同样存在。根柱凹陷向着根分叉方向垂直延伸，菌斑生物膜聚集，治疗不及时可能会发生根分叉病变[13]。根柱凹陷在引导性组织再生术中也是影响预后的一项重要因素[14]。本研究发现，在CEJ根方2 mm水平处颊侧的根柱凹陷比舌侧宽而深，这与Barboza等[15]的结论一致，影响临床治疗效果和预后判断，是一项需要考虑的重要因素。

PMFMs牙根解剖形态的复杂性增加了牙周治疗的难度，但是熟悉掌握牙根相关解剖结构并通过规范彻底的牙周治疗，在早期阶段消除致病因素，有利于控制炎症、改善预后，获得令人满意的治疗效果。