超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全麻在老年患者开胸食管癌根治术中的应用价值

张明

(新野县中医院 麻醉科，河南 南阳 473500)

食管癌根治术是治疗食管癌常用手段，虽可有效切除病灶，但开胸手术创伤大，老年患者精神紧张，围手术期应激反应剧烈，手术风险较高。麻醉是保证手术顺利进行的关键，选择何种麻醉方案可提高开胸手术安全性成为研究热点。以往开胸手术患者常接受全身麻醉(general anesthesia，GA)方案，但围手术期恢复不理想，不利于患者预后[1]。胸椎旁神经阻滞(thoracic para vertebal blockede，TPVB)是一种局部麻醉技术，TPVB复合GA可减轻患者应激反应，且在超声引导下进行操作，成功率较高，手术安全性好，已广泛用于临床[2]。本研究探讨超声引导下TPVB复合GA在老年食管癌根治术中的应用价值,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2018年6月至2020年6月新野县中医院完成治疗及随访的81例行开胸食管癌根治术老年患者的病历资料进行性回顾性分析，根据麻醉方式不同分为TPVB组(接受超声引导下TPVB复合GA，42例)和GA组(接受GA，39例)。TPVB组：男27例，女15例；年龄60～72岁，平均(65.36±1.26)岁；病理分型为食管鳞癌21例，食管腺癌15例，其他6例。GA组：男25例，女14例；年龄60～71岁，平均(66.21±1.29)岁；病理分型为食管鳞癌19例，食管腺癌17例，其他3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经新野县中医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：符合《食管癌规范化诊治指南》[3]中相关标准，且经影像学、实验室等检查确诊；在本院完成开胸食管癌根治术治疗并获得随访；量表评估、影像学等临床相关资料均完整；年龄≥60周岁。(2)排除标准：合并其他恶性肿瘤；合并免疫系统疾病；伴心、肝、肾等其他重要器官相关疾病，如肝炎、肝衰竭、心肌炎等。

1.3 麻醉方法(1)GA：术前行常规心电图、监测血氧饱和度、检验血常规、检查器官功能；术前常规禁食禁饮6～12 h；入手术室后连接心电监护，开放外周静脉通路，监测麻醉深度。麻醉诱导：肌内注射咪达唑仑注射液(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019)0.1～0.15 mg·kg-1；静脉推注舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)0.4～0.6 μg·kg-1，推注时间30 s；静脉输注顺阿曲库铵[上药东英(江苏)药业有限公司，国药准字H20133373)]0.2～0.4 mg·kg-1，滴注速度0.18 mg·kg-1·h-1；丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051843)1.5～2 mg·kg-1，给药速度20～40 mg·10 s-1；持续输注丙泊酚，并间断给予舒芬太尼及顺阿曲库铵以维持麻醉。术后给予患者自控阵痛处理，并将患者送至麻醉恢复室观察。(2)超声引导下TPVB复合GA：超声仪器为a-200E型超声(美国GE)，患者取右侧卧位，穿刺点为胸侧切口距脊柱中线1.5～2.0 cm椎旁间隙，常规消毒铺巾，用1%利多卡因(上海朝晖药业，国药准字：H31021072)穿刺点局部麻醉，超声探头置于横突平面，于穿刺点附近探查获得椎旁间隙图像，超声引导下，局麻针进针至椎旁间隙，回抽无血，注入5 g·L-1罗哌卡因(石家庄四药有限公司，国药准字H20203107)12～15 mL，放置导管，10 min 后确认阻滞效果，后GA诱导，并继续遵循GA方式。

1.4 观察指标

1.4.1认知功能 分别于术前、术后3 d采用简易精神状态评价量表(mini-mental state examination，MMSE)[4]评估患者认知功能，该量表共包括记忆力、定向力等5个方面，满分30分，分数越低，认知障碍程度越高。

1.4.2血流动力学 记录并比较患者麻醉诱导前5 min(T0)、插管时(T1)、手术结束时(T2)的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)等血流动力学指标。

1.4.3不良事件发生情况 包括低氧血症、肺部感染、尿潴留等。

2 结果

2.1 认知功能术前两组患者MMSE评分差异无统计学意义(t=0.459，P=0.648)；术后3 d 两组患者MMSE评分下降，且TPVB组评分高于GA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者MMSE评分比较分)

2.2 血流动力学T1、T2时点两组MAP、HR水平较T0时点下降，且TPVB组水平高于GA组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2～3。

表2 两组患者不同时间点MAP比较

表3 两组患者不同时间点HR比较次·min-1)

2.3 不良事件两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组不良事件发生率比较[n(%)]

3 讨论

开胸食管癌根治术是治疗食管癌的重要手段，但因手术疼痛易引起强烈应激反应，增加患者麻醉恢复期谵妄、血压异常等不良事件发生风险。GA是开胸手术常用麻醉方案，利于麻醉管理，但因老年患者器官功能减退，呼吸及循环系统受影响较大，不利于术后恢复[5]。因此，给予老年食管癌手术患者安全有效的麻醉方案十分必要。

TPVB是在胸椎旁处注射一定量麻醉药物，可有效阻滞迷走神经，起到较好的麻醉效果，有利于维持老年患者术中呼吸循环稳定。相关研究显示，TPVB复合GA麻醉方案可减轻开胸手术患者的机体应激反应，具有较好镇痛效果[6]。但TPVB传统盲探法操作失败率较高，局部麻醉阻滞效果不佳[7]。超声引导下TPVB可克服传统盲探弊端，具有可视化及直观性等优势，不仅能提高穿刺成功率，还可实时观察药物扩散情况，保证手术安全性[8]。食管癌根治术患者常因疼痛诱发认知障碍，有效麻醉可减轻患者术后认知障碍程度。本研究结果显示，术后3 d两组患者MMSE评分均较术前下降，但TPVB组较GA组高，提示超声引导下TPVB复合GA麻醉方案更利于减轻患者认知障碍，其原因可能与超声引导下TPVB可准确在椎旁处注射局麻药物，阻滞迷走神经，起到较好镇痛效果，进而利于降低患者疼痛感有关[9]。食管癌手术时间长、创伤大，围手术期患者常伴有明显的血流动力学改变。本研究结果显示，TPVB组T1、T2时点的MAP、HR水平均高于GA组，提示超声引导下TPVB复合GA麻醉对食管癌根治术患者血流动力学影响较小，其原因可能为TPVB从椎旁间隙注入麻醉药物，使得注射部位单侧多个节段肋间神经得到有效阻滞，在一定程度上减轻了患者的应激反应，对血流动力学及呼吸影响较小；此外，TPVB可抑制椎管内交感神经，利于维持血流动力学稳定[10]。本研究中两组不良事件发生率差异无统计学意义，提示复合麻醉安全性好，但产生该结果也可能与本研究纳入样本量及术后观察时间有关，具体结论仍待证实。

综上所述，超声引导下TPVB复合GA麻醉可减轻老年食管癌根治术后认知障碍，对血流动力学影响小，安全性好。