胎盘绒毛膜血管瘤10例临床分析

宋琳晓，赵会丹，赵先兰

(郑州大学第一附属医院 产科，河南 郑州 450052)

胎盘绒毛膜血管瘤是胎盘中最常见的一种原发性良性非滋养细胞肿瘤，其可能由早期胎盘的原始血管组织发育异常所致[1]，文献报道，其发病率约为1%[2]。大部分胎盘绒毛膜血管瘤体积较小，一般无明显临床症状，但当血管瘤体积较大时，可能引起严重的母儿并发症，包括羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、胎儿心力衰竭、胎儿宫内受限、胎儿贫血甚至水肿、脐带水肿、胎死宫内等，可导致不良妊娠结局，及早诊断，及时治疗可改善母儿预后[3]。本研究对郑州大学第一附属医院收治的10例胎盘绒毛膜血管瘤的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨胎盘绒毛膜血管瘤的诊断方法、母儿并发症及处理方法，为临床诊治提供经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2010年1月至2019年12月郑州大学第一附属医院产科收治的10例胎盘绒毛膜血管瘤患者作为研究对象。10例患者产后胎盘病理检查确诊为胎盘绒毛膜血管瘤。

1.2 方法收集10例患者的临床资料，包括孕妇年龄、孕产次、胎盘绒毛膜血管瘤的位置和大小，发现孕周、产前超声表现、分娩孕周、母儿并发症、母体术前血红蛋白值、分娩方式、新生儿结局及术后病理结果等，进行回顾性分析。

2 结果

2.1 一般资料10例胎盘绒毛膜血管瘤患者中，孕妇年龄为19～41岁；初产妇7例，经产妇3例；正规产检者9例，未正规产检者1例；单胎9例、双胎1例。产前超声检查初步诊断为胎盘绒毛膜血管瘤的孕周为23+3～35周，终止妊娠孕周为25+3～38+1周。

2.2 妊娠期并发症10例胎盘绒毛膜血管瘤的患者中，有8例发生了妊娠并发症，并发症的发生率为80%。3例羊水过多、1例羊水过少、2例妊娠糖尿病、1例胎膜早破、8例妊娠期贫血、2例胎盘早剥、3例胎儿宫内窘迫、2例胎儿生长发育受限、1例重度子痫前期、1例胎儿水肿、1例胎儿心胸比增大。

2.3 妊娠结局10例患者中，6例为单发血管瘤，4例多发。产后病理检查时测量瘤体体积为45 mm×45 mm×20 mm～130 mm×110 mm×70 mm。8例血管瘤位于胎盘子面，2例母面，均未发现围生儿的其他器官合并有血管瘤。1例(病例8)双胎妊娠患者因孕25+3周彩超发现胎儿心胸比大，胎盘子面胎盘血管瘤为92 mm×80 mm，要求引产；余9例均接受剖宫产术，其中足月分娩4例、早产5例。1例(病例3)因羊水过多在超声引导下接受羊膜腔穿刺羊水减量术，术后症状未见好转，并发胎儿水肿及脐带水肿，遂因妊娠糖尿病、胎儿宫内窘迫、羊水过多、胎儿发育异常于孕30+6周接受剖宫产术，新生儿因全身水肿、贫血转儿科治疗；1例(病例5)因羊水少、胎盘早剥、子痫前期于孕35+5周接受剖宫产术，新生儿因早产、新生儿窒息转儿科治疗；1例(病例6)因胎盘早剥在孕36+6周接受剖宫产术；1例(病例7)因先兆早产、羊水少在孕31+2周接受剖宫产术，新生儿因早产、新生儿贫血转儿科治疗；1例(病例9)因先兆早产、胎膜早破、羊水偏少、胎儿宫内窘迫于孕31+6周接受剖宫产术。4例足月分娩患者妊娠结局良好，5例早产儿经治疗后预后良好。见表1。

表1 10例胎盘绒毛膜血管瘤患者的临床资料

3 讨论

胎盘肿瘤临床较少见，胎盘绒毛膜血管瘤是胎盘肿瘤中最常见的类型，国内外不同文献报道胎盘绒毛膜血管瘤发生率各不相同，其主要与产后胎盘的病理送检率有关[4]。

目前认为超声是产前诊断胎盘绒毛膜血管瘤最有效的手段，肿块可出现在胎盘的任何部位，以出现在胎盘子面较多见[5]。10例患者均是产前接受彩超检查时发现，其中有8例附于胎盘子面、2例附于胎盘母面。因瘤体内成分不同在超声下回声不同，可表现为低回声、无回声或高回声，本研究中低回声5例、无回声1例、不均质高回声3例、囊实性回声1例。同时，肿瘤内可见不同的血流信号，这些血流信号是胎盘绒毛膜血管瘤的重要特征[6]，但也有文献报道，4%的胎盘绒毛膜血管瘤不存在血流信号[7]。10例中瘤体内未见血流3例，见血流7例，其中血流丰富5例，故即使超声检查时怀疑胎盘绒毛膜血管瘤但未检查出血流信号时，也不能排除诊断。当孕妇肥胖、羊水过多、胎盘位于子宫后壁或肿瘤较大，超声检查存在困难时，可应用MRI检查辅助诊断。现MRI已成为孕中晚期评价胎盘的重要补充手段，大部分肿瘤内存在粗大脐血管分支血管是胎盘绒毛膜血管瘤具特征性的影像表现[8]。本研究中有1例患者接受超声检查时怀疑胎盘绒毛膜血管瘤后，通过MRI检查进一步诊断。

产后病理学的检查是诊断胎盘绒毛膜血管瘤的“金标准”。产后大体病理检查，可见胎盘母面、子面或胎盘实质内有大小不等的肿块，色暗红、灰白或黄白，质地有软、韧或硬不同[7]。显微镜检查时可发现主要是由异常增生的血管和结缔组织构成，根据血管瘤组成成分及比例的不同，可分为血管型、富细胞型及蜕变型[9]。对于小的胎盘绒毛膜血管瘤，超声检查具有一定的局限性，故产后应仔细检查胎盘并常规送检，有助于提高胎盘绒毛膜血管瘤的诊断率。10例患者的胎盘经病理检查确诊为胎盘绒毛膜血管瘤。

胎盘绒毛膜血管虽是良性肿瘤，但可引起多种母儿并发症，本研究中并发症的发生率高达80%。其导致母儿并发症的潜在病理生理学机制目前尚不明确，其发生机制可能为胎盘绒毛膜血管瘤内动静脉分流、胎儿血流动力学改变及血管瘤对脐静脉的压迫等影响胎儿与母体间的有效血液互换面积，从而引发相应母儿并发症，如羊水过多、早产、非免疫性胎儿水肿、镜像综合征、胎儿心脏扩大或心力衰竭、胎儿贫血、胎儿生长发育受限、胎死宫内等[2]。本研究10例患者中3例合并羊水过多，5例早产，1 例胎儿水肿分娩后确诊为新生儿水肿，1例胎儿心胸比增大，2 例胎儿生长受限，1例患者表现为羊水过少，其可能与胎盘有效面积减小，胎儿血供异常导致血流重新分配有关。有文献报道胎盘绒毛膜血管瘤的患者所生新生儿可能合并有其他部位的血管瘤，如皮肤血管瘤、肝血管瘤等[10]。9例新生儿中未发现合并有其他部位血管瘤。

当孕妇产前检查第1次发现胎盘绒毛膜血管瘤时应通过超声检查全面评估胎盘供血、羊水量，胎盘血管瘤的大小及是否有母儿并发症，根据其检查结果评估母儿情况后再决定其具体临床处理方法。若无母儿并发症时，孕妇应增加产前检查次数，一般认为，小的胎盘绒毛膜血管每3～4周超声监测瘤体变化，大的胎盘绒毛膜血管(瘤体直径≥5 cm)每1～2周监测1次，定期应用彩色多普勒超声检查胎盘绒毛膜血管瘤位置及大小、羊水量、胎儿生长情况、瘤体内部的血流情况及脐动脉血流、大脑中动脉血流等胎儿血循环情况。同时应用胎儿超声心动图检查胎儿心脏情况，综合评估母儿情况[1]。根据母儿情况决定终止妊娠的时机和方式。若孕妇孕期情况较好且无母儿并发症时可妊娠至足月。若母儿并发症发生在妊娠中期，应采取干预措施及期待治疗，尽量延长孕周。若母儿并发症出现在妊娠晚期，应建议及时终止妊娠。本研究中4例足月分娩患者在发现胎盘绒毛膜血管瘤后，通过孕期严密的监测，妊娠结局良好。

综合国内外文献报道，胎盘绒毛膜血管瘤的期待治疗方法主要是对症治疗和病因治疗，若合并有羊水过多，可进行羊水减量术，但Jones等[11]提出，羊水减量术后因宫腔压力的减小会增加肿瘤内的血液灌注，症状反而加重。本研究中1例(病例3)因羊水过多接受羊水减量术后症状反而加重，出现胎儿水肿并脐带水肿。若合并有胎儿贫血或心力衰竭，可进行宫内输血来干预。对症治疗在临床上较多见，但其不能从根本上解决问题。因此，病因治疗是最好的选择，其主要手法是阻断胎盘血管瘤内动静脉分流，主要方法包括无水乙醇注射、微弹簧圈栓塞、胎儿镜下激光凝固和间质激光治疗[1-3]，国内关于病因治疗的报道病例较少。近年来关于采用对因治疗和对症治疗的联合方法治疗胎盘绒毛膜血管瘤的报道病例逐渐增多。应用期待治疗方法，可延长妊娠孕周，进而改善母儿预后[12]。

胎盘绒毛膜血管瘤不是剖宫产手术的绝对指征，胎盘血管瘤的瘤体较小且无母儿并发症时，孕妇可选择经阴道分娩，瘤体较大且合并有母儿并发症时，可使脐带脱垂、胎盘早剥、产后出血、产后子宫复旧不全等发生风险增加，故建议接受剖宫产术终止妊娠。孕妇在待产时规律性宫缩可引起血管瘤发生破裂进而导致胎盘早剥、胎盘残留、胎盘内弥漫性充血伴血性羊水等并发症，故以剖宫产术终止妊娠相对安全。

总之，胎盘绒毛膜血管瘤是胎盘肿瘤中较常见的一种良性肿瘤，大多数胎盘绒毛膜血管瘤对孕妇和胎儿生长发育无明显影响，但也有可能导致严重的母儿并发症。故孕期应该定期进行彩色多普勒超声检查，若发现胎盘血管瘤，应严密监测，及早发现母儿并发症，及时治疗或终止妊娠，大多数患者妊娠结局良好。