间断性冷疗在老年膝骨关节炎患者全膝关节置换术后的应用效果

丁贺辉，王晨光，姚征，李真，郑稼，刘珂

(河南大学人民医院/河南省人民医院 骨科，河南 郑州 450003)

人工全膝关节置换术治疗膝骨关节炎，可解除终末期膝骨关节炎引起的疼痛，使患者的生活质量得到很大的提高，但在行关节置换术后，患者会出现下肢肿胀、疼痛以及出血等症状，加重术后痛苦，延长术后住院时间，从而影响患者的康复。为了减少这些问题，促进患者康复，临床上采取了止痛泵、神经阻滞、气压泵、弹力袜、冷疗等治疗措施。间断性冷疗已应用到康复医学领域，具有一定的疗效。间断性冷疗是将低于人体温度的物理因子作用于患处，使皮肤和内脏器官的血管收缩，改变人体局部或全身血液循环和新陈代谢状况，达到治疗目的的一种方法[1]，但其对于人工膝关节置换术后的利弊，目前还存在争议。本研究目的是探讨间断性冷疗在老年膝骨关节炎患者全膝关节置换术后的应用效果 。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用前瞻性研究，选取2018年9月至2020年10月在河南省人民医院骨科关节病区行初次单侧人工全膝关节置换术的90例患者作为研究对象。(1)纳入标准：①确诊为膝骨关节炎，出现疼痛、畸形(膝屈曲、伸直、外翻或内翻)，伴活动障碍，正常生活受到影响且经保守治疗无效；②初次单侧人工全膝关节置换术；③年龄大于60岁；④能够全过程配合治疗；⑤研究资料完整者。(2)排除标准：①术前彩色多普勒超声发现已存在下肢深静脉血栓形成；②患有雷诺综合征、动脉硬化性闭塞症或恶性肿瘤；③ 1周内曾使用影响凝血功能的相关药品：免疫抑制剂、抗凝药、激素或避孕药等药物；④术前检查凝血功能异常者；⑤ 6个月有其他大型手术史；⑥类风湿性及风湿性膝关节炎，创伤性膝关节骨关节炎；⑦对冷冻治疗过敏者。采用随机数表法将研究对象分成分为无冷疗组(A组)和间断性冷疗组(B组)，各45例。

1.2 手术方法与围手术期处理全部手术均由同一组经验丰富、技术娴熟医生团队完成。所有患者均采取仰卧位，全身麻醉后规范皮肤消毒，脱碘，铺巾。手术中使用止血带。选择膝前正中线切口，髌旁内侧入路切开关节囊，翻开并固定髌骨，对股骨、胫骨依次截骨，清除增生滑膜，松解及平衡软组织，安装相应假体，关节囊周围软组织注射“鸡尾酒”镇痛，放置负压引流管，缝合包扎切口。假体全部为同一厂家的假体。术后夹闭引流管3 h后打开，术后48 h拔除引流管；术前30 min、术后48 h内应用头孢呋辛钠预防感染，并运用止疼泵及口服止痛药物艾瑞昔布+氨酚羟考酮片镇痛治疗；术后每天应用依诺肝素钠抗凝，剂量大小取决于患者体质量。在同一组医生团队人员指导下进行康复锻炼。B组：术后放置冰袋于膝关节前、内、外侧，每4 h内前30 min冰敷1次，持续72 h(夜晚由值班护士换冰袋，白班责任护士换冰袋)。冰敷时注意观察皮肤温度、感觉、颜色及趾端血运情况。A组：术后不冰敷。

1.3 观察指标

1.3.1疼痛程度 采用视觉模拟评分法(VAS评分)评估患者疼痛程度， 1～3分为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，术后 6、12 、24、48、72 h记录两组患肢局部疼痛情况。

1.3.2肿胀程度 分别于术后6、12、24、48、72 h测量患肢局部肿胀程度。测量方法：伸直位膝关节髌骨上约10 cm处大腿周长，肿胀值为患侧值与健侧值的差值[2]。<2 cm为轻度肿胀，2～4 cm为中度肿胀，>4 cm为重度肿胀。

1.3.3术后引流管引流量 分别于术后6、12、24、48 h记录两组血性引流液总量(mL)，两组均在术后48 h拔出引流管。

1.3.4膝关节功能评估 术前、出院时、出院后1个月对膝关节进行HSS评分。

1.3.5术后住院时间及术后并发症 记录术后住院时间及并发症(恶心呕吐、尿潴留、嗜睡、腹胀、呼吸抑制、皮疹、切口感染、下肢深静脉血栓)发生情况。

2 结果

2.1 一般资料两组患者性别、年龄、体质量指数等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 VAS评分两组患者术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。组别和时间的交互作用对VAS评分的影响无统计学意义(P>0.05)。两组术后24 h VAS评分达到高峰，然后逐渐降低。B组术后各时间点VAS评分均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者不同时间点VAS评分比较分)

2.3 肿胀程度两组患者术前肿胀程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。组别和时间的交互作用对肿胀程度的影响无统计学意义(P>0.05)。B组患者术后6、12、24、48、72 h肿胀程度均较A组轻，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 术后引流管引流量组别和时间的交互作用对引流管引流量的影响无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后引流管总引流量增幅逐渐降低，B组术后不同时间点引流管引流量均小于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者术后肿胀程度比较

表4 两组患者术后不同时间点引流量比较

2.5 HSS评分两组患者术前HSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。组别和时间的交互作用对HSS评分的影响无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后HSS评分逐渐升高，均高于术前。B组术后出院时、出院后1个月复查时的HSS评分均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者不同时间点HSS评分比较分)

2.6 术后住院时间A组术后住院时间为(9.31±2.68)d，B组术后住院时间为(8.87±2.72)d。B组术后住院时间较A组短，差异有统计学意义(t=2.249，P=0.025)。

2.7 并发症A组术后发生3例恶心呕吐、1例尿潴留、1例嗜睡、2例腹胀、3例皮疹、1例切口感染、1例下肢深静脉血栓，术后并发症发生率为20.00%(9/45)。B组术后发生2例恶心呕吐、1例尿潴留、1例嗜睡、2例腹胀、2例皮疹、1例下肢深静脉血栓，术后并发症发生率为15.56%(7/45)。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.304，P=0.581)。

3 讨论

在人工全膝关节术后，患者出现疼痛、肿胀、渗出等症状，严重影响着患者术后的锻炼，提高术后并发症发生率，进而影响患者的康复。

术后出现疼痛的主要原因可能为：(1)骨及周围软组织损伤产生的炎症反应；(2)水肿的压迫；(3)假体的植入[3]。术后出现肿胀原因可能为：(1)血管内液的外渗；(2)血管通透性的改变；(3)毛细血管损伤后的渗出[4]。全膝关节置换术中、术后出血的原因是：(1)膝关节大量的滑膜组织、复杂的血管网[5]；(2)术中关节囊及软组织的充分松解，多平面截骨，止血带造成的缺血再灌注损伤[6]；(3)局部血管内皮细胞的损伤，导致多种凝血因子被激活，多种炎症因子释放，从而引起出血和血管舒张[7]；(4)凝血功能异常；(5)人工关节假体刺激。

冷疗法作为一种低温物理疗法，其主要生理机制是：低温下机体细胞代谢功能下降，组胺等炎症递质释放，从而降低神经末梢敏感性，进而降低疼痛程度；毛细血管收缩，通透性增加，使局部充血肿胀得到了减轻，从而降低末梢神经被压迫产生的疼痛；细菌的活动能力下降和细胞代谢减慢，使炎症扩散被抑制，从而使肿胀和疼痛得到了有效缓解[8-9]。冷疗作为一种非药物镇痛方法，一直被提倡应用于患处及局部手术部位，目前已经应用于很多疼痛状态，均取得了较为明显的效果[10-11]。冷疗用于骨科患者术后镇痛，最常用冰袋冷敷手术区域，并且冰袋冷敷对于骨科术后疼痛的有效性已经得到了证实[12-13]。本研究通过对两组患者术前、术后疼痛、肿胀、引流、HSS评分、术后住院时间及术后并发症发生率进行统计学分析比较得到：间断性冷疗能够降低术后患肢膝关节疼痛、肿胀程度，减少出血(以引流量为指标)，缩短术后住院时间，增加膝关节功能评分，不增加术后并发症，从而促进膝关节术后的康复。对于冷疗的效果，在以下的研究中也得到了支持：全膝关节置换术后持续冷敷能减轻疼痛程度、肿胀程度和减少引流量，从而有助于患者早期锻炼，有效促进了膝关节的功能恢复[14-15]；胡美琳等[16]研究报道，冷疗能减轻关节置换术后肿胀、疼痛；邵鹏等[17]研究发现，冷疗可减轻患肢肿胀，减少术后引流量；刘玉等[18]研究报道，全膝关节置换后应用冷疗可有效缓解疼痛，减轻术后血红蛋白的降低程度(以引流量作为观察指标)；彭建等[19]人研究报道，关节置换术后早期采用冰袋冷敷治疗，能显著降低患者疼痛水平。

间断性冷疗在应用的时候，可能也会带来皮肤的冻伤、神经损伤、冷过敏等并发症。所以，冷疗期间要密切关注患者的肢体活动、皮温、末梢循环等情况，一旦出现问题，及时终止冷疗，给予补救措施。

综上所述，间断性冷疗应用于老年膝骨关节炎人工全膝关节置换术后，可降低患者术后膝关节疼痛、肿胀程度，减少引流量，缩短术后住院时间，改善膝关节功能，不提高术后并发症发生率，从而促进术后康复。