躯体化症状患者求医体验的质性研究*

王艳波 赵旭东 马希权

躯体化(somatization)被临床定义为缺乏确定病理证据的生理不适以及由确定病理导致的症状扩大化[1]56-57。躯体化患者有迫切的诊治需要，但因为无法检测出确凿、与临床症状相符的客观证据，经常被内科医生拒绝给予生物性疾病相关处理，或直接推荐到精神科室就诊[2-3]。因患者本人对症状的生物性解读，及对心理社会归因的不接纳性，导致患者对精神医学相关诊疗心存疑虑，而依旧进行反复检查和各种医学治疗，这给患者带来了对自身所患“何病”的困扰[4-5]。另外，躯体化患者对病症通常有自己的解释，无论这个解释模型是被证实或证伪[6]，多数躯体化患者在就医过程中体验到的医生解释都是拒绝和否定性的，间接否认了症状的真实性，或暗示病症的想象性，患者常因此与医生产生冲突，或不接受医生观点。这种冲突、医生不信任等带给患者被歧视及不公正对待的感觉，也加重了其心理负担[7]。

在我国，医生和躯体化患者对于疾病解释的一致性非常低，患者更倾向于将疾病归因于“操劳过度”和“免疫力下降”，以及“过去不良的医疗”。而医生对患者自身疾病归因模式的关注往往不够，患者对于医生“对于病因的看法一致”认同度普遍较低[8-9]；Kleinman[10]在1982年的研究显示，躯体化患者认为工作、政治、婚姻和家庭、考试及学业问题是主要致病原因，而营养、遗传因素仅占少数。中国台湾地区[11]和新加坡[12]学者的研究同样显示对躯体及精神痛苦的病因性解释方面，民众与医疗专业人员存在明显分歧，在干预方面，除了医疗机构，民众往往还会通过宗教活动、寺庙祈福、寻求亲友等方式缓解和治疗病痛。

研究显示，躯体化患者生活经历会消极地塑造他们的生活态度，使患者更关注于“存在性承认”(existential recognition)，体现在对身体的体验、感觉、意图等的确认以及人际互动中的认可及鼓励；医生对躯体化症状肯定、赋权性解释则可以让患者感觉满意、提升生活质量[13]。事实上，躯体化患者经常感觉到不被信任、不被尊重、对自我认知判断的不确定、缺乏被认可，这些都严重影响了患者的自信心及对症状的知觉和应对态度，这些消极体验与患者低自信、回避性应对方式、应激增高、损害应对能力等相关[14]。

本研究拟通过对躯体化患者就医过程的深入访谈，探讨其在治疗过程中对自身疾病的归因与理解、与医疗相关群体互动过程的体验。

1 对象与方法

本研究采用解释现象学分析法(interpretative phenomenological analysis,IPA)。IPA起源于健康心理学领域，致力于研究人们如何理解其生活体验[15]1。此方法提倡采用目的性抽样，以同质性小样本为研究对象，深入详尽分析个案，以更好地呈现个体对自身体验的理解。

1.1 研究对象

研究对象招募于同济大学附属东方医院临床心理科，采用目的取样法，纳入标准：因“躯体不适”来临床心理科就诊，之前未被内科医生检查出有器质性疾病证据，经两名精神科主治医师评定符合“躯体症状障碍、抑郁障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑诊断”患者；排除标准：合并器质性精神疾病、物质依赖、精神分裂症、双相障碍、进食障碍患者。本研究获得同济大学附属东方医院医学伦理委员会批准，所有参与者签署了知情同意书。

研究样本量按照“资料饱和”原则确定，即以受访者资料重复出现、且资料分析时不再有新的主题呈现为标准，最终有12名研究对象参与研究，基本资料见表1。为保护被试隐私，登记资料及引用访谈文稿时，均采用P1、P2……P12 进行指代。

表1 研究对象一般资料

1.2 资料收集

采用半结构式深入访谈，每次访谈持续约60分钟。访谈开始前，研究者先自我介绍，征得对方同意并建立信任关系后进入正式访谈。在获得参与者同意的情况下对访谈进行录音，并于24小时内转录成逐字稿。访谈主要围绕如下问题展开：(1)能说说你的主要不适有哪些？(2)你觉得是哪些原因导致你的不适？(3)这些不适对你有哪些影响？最让你苦恼的问题是什么？(4)你觉得身边的人如何看待你的身体不舒服？(5)你都尝试过哪些方法应对你的不适？(6)你去过哪些科室就诊，这些科室的医生如何解释你的问题？(7)对于接受过的治疗，你觉得哪些对你是有帮助的？(8)未来你会怎么处理你的不适？

1.3 资料分析

参照Smith等[15]82-92指南进行资料分析，IPA分析始于单个个案，完成首个文本的详细分析后，再开始处理下一个文本。具体分析步骤如下：(1)反复阅读转录文本；(2)初步注释与评析；(3)提出主题；(4)寻找主题间关联；(5)开始下一个案分析；(6)寻找个案间的主题模式。为避免个人主观意见及经验影响，研究结果经2名研究者共同讨论分析，并不断对资料分析结果进行比较和校准，从而确保分析结果的准确性。

1.4 质量控制

所有访谈和资料分析均由两名研究者完成，他们均有至少5年定性研究经验。访谈提纲由研究者通过文献回顾及临床精神卫生专业人员讨论形成。为保证资料分析信度，2人每2周～3周开会讨论、比对及回顾编码思路和结果，最后达成一致的分析结果。同时采用反馈法，将编码结果反馈给其中2名被试，根据被试反馈意见对结果进行修订。

2 结果

依据IPA指南对访谈转录文本进行分析，获得如下3个主题，分别是：症状引发的困惑与反思、症状对个人生活的负性影响以及曲折的治疗经历。

2.1 症状引发的困惑与反思

症状引发的困扰包含两个亚主题，即症状本身的无法定性以及就诊过程中医疗专业人员解释病症时带来的困扰。12名受访者均因躯体不适开始求医经历，9位患者能够回忆起最初病症的部位、性质及出现时间，分别是消化系统不适3人、心脏不适2人、头疼3人、颈椎痛1人，其余3人的初始症状是头晕、乏力、躯体酸痛、内脏不适等非特异症状。受访者大多表现出对病症发作变幻莫测的不知所措及对医学专家诊断话语的困惑。

2.1.1 症状的多变与不确定

12名研究对象均表示了他们症状体验的多变性，病症部位、性质、发作等均无规律可循。P1和P5用“神奇”来描述症状的不请自来，不可预知。

P5:“病情会随时随地出现、没有任何征兆来访，神奇的不可理喻。”

研究对象症状的描述清晰、细致入微，但找不到可以支撑症状存在的客观证据。如P1和P9体验到反复胃痛，但胃镜检查结果无法支持患者胃痛症状；P3和P11体验到强烈的心前区不适，而心电图及心超检查无异常发现；因此内科医生无法给出明确的躯体诊断。病症不固定、可以发作在多个系统，如P3 经历了由头晕—尿频—心悸—背部疼痛的病症挪移，本人也辗转神经内科、泌尿科、心内科、中医科、疼痛科等多科室就诊。他们对非特异性病症的不可描述性体验深刻。

P11:“我是做HR(人力资源)的，表达能力还不错，但没有办法说明白咋个不舒服，就是说不出来的难受……”

病患往往用“胀痛、酸胀、发紧、麻、晕、无力”等语言，来描述自身躯体不适。病症发生的无规律性(起始时间、症状表现、诱发原因等)及无据可循，使得内科专业人员无法解释并给予相应诊断，最终推荐到其他科室包括中医、精神医学相关科室就诊。

2.1.2 对医生诊断话语的困扰

12名受访者在经历多科室诊疗后，最终均被转介到精神科。按照患者对精神科治疗的接受态度归纳，有8人不接受或不确信自己的精神疾病诊断，认为自己病痛源自未查清的生理性机制或其他未明的原因，鉴于治疗的有效而接受了精神专业服务，但对治疗表现出矛盾、犹疑心态，经常纠结于“用药-停药-用药”的反复过程；或者一边接受精神治疗，一边仍在寻求其他非精神专业的干预方案，属“否定矛盾型”。

P9:“不觉得是心理病，明明是身体不舒服，内科查不出来就推给你们(精神科)了……”

虽然获得了精神科专业支持，并取得很好的治疗效果，但精神专业人员对躯体化的解释不符合受访者对病症的解释预期。

P9：“说不到心里去、不理解那一套说法、不符合自己的想法。”

而内科医生对其生物性疾病的否定，增加了他们对疾病本质的困惑。来自医疗专业的解释和自我体验的“非自洽性”冲突，导致受访者对病症本质产生疑问和困扰。

另外4人(P8, P10, P11,P12)，不排斥自身病症的心理社会(非生物性)病因学解释，接纳了精神治疗，治疗依从性高，属于“接受型”。其中2人也有同样的困惑，但他们放弃了探索，选择相信精神科医生的解释。

P10：“医生说是心理问题，我也感觉跟自己的心理压力有关，关键是抗焦虑治疗也挺有效果的，不管如何，还是应该相信医生。”

2.2 症状对个人生活的负性影响

症状对个人生活的负性影响，体现在社会功能方面，如日常生活和工作状态等受到损害。个人也体验到自我的变化，自我疑虑增多和失去自我掌控感等。

2.2.1 社会功能受损

病症严重影响了受访者的工作和日常生活，4人因病而调整了工作岗位或离职。

P1: “我之前是坐办公室的，经常感觉心烦、觉得领导给安排的工作太多，自己没有信心做好，越担心越容易出错，后来跟家人商量了一下，就离职自己做了……”

3人表述自己的工作能力受到损害，工作效率下降。

P2:“每天总想着自己身体不舒服，想着怎么办，哪有心思好好工作呢？”

6人表示家庭关系和日常生活受到损害。10人表示曾遭遇亲友的不理解、误解、嘲笑、斥责等不友好的经历，因而体验到苦恼、痛苦、孤独，甚至与家人等发生冲突。不敢告知单位同事或朋友自己的病症，担忧不被理解，当成“异类”，甚至“神经病”。

P2：“家人感觉我太折腾了，好像没事找事一样，工作换了、赚钱少了，还总说自己身体不好，医院都跑遍了也没有检查出毛病，实在是无语……”

2.2.2 对自我失去掌控

10位受访者直接或间接表示在与病痛抗争中屡受挫折，自信心受损，自我怀疑增加，以及失去对自我的掌控感。5人诉本来只是身体不舒服，后来产生了情绪问题，如焦虑、恐惧、紧张。3人有惊恐发作的濒死体验或失控感。5人表示患病后自己的行动受到影响，不敢独处或外出，在家或外出均需要人陪伴。

P3:“心总是悬着，好像偷皮夹子被人捉的感觉。”

3人表示对死亡的担忧让其无法活在当下，并怀疑自己的生活方式，7人明确提及改变或计划改变自己原有生活方式，心理上不再认可原有的生活，或无法掌控自己的生活，需要家人或专业人员的陪伴或指导。

2.3 曲折的求治过程

包括多个科室的就医经历、尝试民间疗法以及对精神科就诊的复杂心态。

2.3.1 多科室就诊经历

受访者均经历过反复不断到医院求证，又不断被否定拒绝，辗转于医院各科室就诊的经历，统计显示，在来精神科就诊前，受访者到访过的科室最多达10个，最少3个。中医科、消化科及心内科是被光顾比较多的科室。

P8：“我几乎走遍了你们医院的各个科室，因为家距离你们医院近嘛，上海另外有名的几家医院也都去过了，去医院是熟门熟路了，估计门卫都认识我了……”

医疗费用支出也非常多，受访者为了搞清楚自己的疾病，不惜花费重金去做检查。

P5：“医生告诉我，××医院进了最新的PET/CT检查，全身检查价格要上万，而且自费，我不管了，马上拿钱去做……”

2.3.2 尝试不同的民间疗法

在医院就诊之外，受访者也尝试过其他干预，各种民间疗法。有5人曾去求神拜佛或算命驱邪，如寺庙拜佛、改名字、请求大师调整风水等。

P7：“我七月半的时候，到杨思庙里祭拜，烧了健康香和平安香，也给逝去的公公和老公烧了两袋锡箔，希望能有用。”

11人尝试过传统中医保健方法：气功、针灸、按摩、拔火罐、练五禽戏、服用偏方等。7人试图通过自我调整，如静修、呼吸调整、多参与社交活动、定期体育锻炼、规范睡眠和作息时间等方式应对症状影响；此外，6名受访者表示经常网络搜索相关疾病的信息或加入“焦虑、抑郁、强迫症”等病友群，寻找解决病痛的方法。受访者也表示会受到网络 “智能推送”碎片化、海量、负性结局取向为主的信息的困扰。甚至怀疑医生的诊断和治疗，造成进一步困扰。

P11：“经常上网搜索相关资料，结果进了一个焦虑病友群，成天发送有关精神疾病的信息，也有病友发言说自己治疗体验的，我也试了试，感觉不合适，信息太多了，搞得我心烦意乱，索性退了群。”

2.3.3 精神科就诊的复杂心态

就诊于精神科治疗后，会形成不同的针对精神治疗的态度，分别是接纳与成长、犹豫与矛盾，分述如下。

(1)治疗有效，接纳精神科治疗：与躯体病痛作斗争占用了受访者大部分时间和精力，患者往往在尝试多种方式去缓解身体病痛未果后最终到精神科就诊。

P4：“这(精神科就诊)应该是我最后一站了，我折腾了3年还是没有好转，自己都要崩溃了……”

受访者中11人服用精神类药物，服药同时接受心理治疗者3人，1人已停药。所有受访者均表示精神治疗有效，缓解或者控制了自己在其他内科就诊中不曾改善的躯体不适症状。3人恢复或者基本恢复了患病前的工作和生活状态。9人明显改善了躯体不适，虽未达到病前状态，但痛苦不再像以前那样难以忍受。

2位受访者由家属建议或自己来精神科就诊，另2人是内科医生转介而来。患者在保持现有精神治疗同时，主动增加自我调节，如学习佛学、自我反思等。部分受访者会在自我调节中寻找与身体病症和解的方法，并整合到现有治疗中。

P3：“思考自身性格的不足，急躁，情绪不稳定，处理问题方式的不足、功利思想严重、调整作息和睡眠时间、学会与症状对话。”

(2)对精神科诊疗的犹豫与矛盾：从治疗过程看，部分受访者，接受精神治疗大多是源于他人的劝说，尤其是就诊过的内科医生的转介。他们关注精神治疗的效果，在药物治疗有效的前提下继续维持精神科干预，表现出效果导向的实用主义态度，但不认可心理咨询。在治疗过程中，他们同时对精神药物副作用极为担忧，对精神药物的“成瘾性”心存戒备，因而，自行停用药现象时有发生，并试图寻找其他的治疗办法，以替代现有精神治疗。此类患者对情绪问题有平常化的解释倾向。

P2：“人人都会焦虑，但是与身体的不舒服有关系吗？身体不适就是不舒服，跟心理有啥关系？”

4人会有自主感增强的体验。

P4：“好像自己变成了医生。”

多数患者承认心理问题的存在，并努力发展符合自己的调整方式，学会与疾病共存，发展自主性。而否定矛盾者则不然，对病因的困惑和犹疑导致自我的不确信，感觉被药物控制了，纠结于精神药物副作用和“看医而不信医”的矛盾过程中。

3 讨论

本研究探讨了12位躯体化症状患者的就医体验，躯体化症状患者的病症体验及解释与医疗专业人员，尤其是精神专业人员的诊治话语相冲突，这与之前相关研究结果一致[16]。对服用抗抑郁药物的男性患者研究发现，患者由于活力及男性相关能力损害，经常导致其自主能力与来自医生“专业指导”之间出现冲突与张力，进而影响对治疗的接受程度和满意度；患者往往对躯体病症有自己的解释，患病之前的社会联结、年龄、对心理疾病的病耻感、个人既往所持的疾病信念等因素都影响患者寻求精神治疗的意愿[17]。

本研究发现躯体化患者对心理(精神)性病因解释心存困惑或不接纳。研究发现，患者对于病因的解释，更多归因于生物性、环境压力等[18]。凯博文[1]62-65从更宏观的社会文化视角发现，人们对于伤病苦痛的归因包括心理学化、躯体化、超自然化以及政治化等不同类别。躯体化是更为传统的文化取向的产物，而心理学化是西方现代化模式的结果。在现代生活方式不断演进的过程中，包括中国人在内的躯体化患者私人病症体验和认知方式，也深受宏观的社会文化、价值规范变迁的影响[19]。提醒精神专业人员在干预精神疾患的过程中应该关注患者病症体验的不同侧面，尤其是文化相关部分。

大部分躯体化患者在尝试多种干预方法无效后，被动而不情愿地选择了精神科治疗，但对于精神科医生的解释和定义，如躯体化机制、性格及环境应激相关的抑郁障碍、焦虑症等诊断并不真正认可[6,20]，患者是因为“有效”而保持了较好的精神治疗依从性。少部分患者在与精神专业人员互动后认可了躯体病症本质是“精神疾病”的论述，改变并重新建构了自己的病症认知系统。

杨念群[21]在回顾患者关于自我身份建构中谈到，“疾病”作为一种隐喻塑造了患者想象自身与世界的方式，使得人的身体成为现代生物医疗话语制造和包装的结果，而“灵验决定一切”的实用性效果又强化了这种身份建构，使患者在此基础上发展出重新解释和行为干预系统。本研究同样提示，精神卫生体系用强有力的实践效果来说服躯体化患者，使其改变既有对健康与疾病的理解或治疗行为，接纳现代精神医疗术语并整合到自我的认知体系中。

躯体病症和体验是受访者求医治病经历的起点，也是其自我疾病信念及解释系统的来源，对患者的治疗选择及态度有重要意义。从“具身认知”(embodied cognition)角度看，个体所有体验和认知都是建立在身体感觉基础上，并且是不断生成的过程, 是个体通过身体活动参与到世界中去,在与世界交互作用过程中偶合(coupling)而成[22]，这种认知及解释与患者自身经验自洽，活动的躯体建构个体的生活经验[23]。本研究同样提示躯体化患者的病症体验和生活经历塑造了对病痛的解释，面对精神专业人员告知的、脱离其身体体验的抽象心理性解释和分析并不接纳，个体病痛体验与精神专业解释系统之间的疏远、分裂造成了不确定性，削弱了患者的自主性。这提示专业人员在与躯体化患者工作中，既要从宏观层面考虑患者文化背景与价值传统，也要关注其具体而微的身体感受，对具有坚硬的“身体性”观念的患者，在解释与干预过程中要注意寻找合适的切入点，要尊重其体验和生活经历，重视患者自身解释逻辑的“自洽”性，赋予患者自我解释权利，灵活采用指导性或合作式干预，增加患者的确定感和自主性。

4 结语

本研究遵循同质性原则进行目的性选样，样本均为在精神科接受治疗的患者，大部分未接受精神医学干预的躯体化患者可能有别样的求医体验及治疗选择，因此，研究主题有局限性，而结果需要在不同治疗选择样本中使用不同方法，包括定量研究加以证实。此外，出于方法学考虑，对访谈资料进行分析时，对不同主题重复出现的频率进行了归纳汇总，难免导致有价值的微小主题或信息因为没有达到一定比例要求而被忽略或丢失, 因此，没有得以呈现，研究方法论的局限有待进一步克服。