护理不良事件中低年资男护士作为第二受害者的质性研究

陈 英 祝雪花

由于医疗服务的复杂性，护理不良事件的发生难以避免。护理不良事件是指护理过程中发生的包括跌倒、用药错误、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的意外[1]。期间，患者及其家属是第一受害者，而身心受创的护理人员被认为是“第二受害者”。美国学者Scott等[2]等将第二受害者定义为：提供医疗服务的人员在非预期的医疗差错或患者相关损伤中经历身心创伤，成为受害者之一，他们对患者的不良后果充满自责，并怀疑自己的临床能力、专业知识和职业选择。有研究指出，我国护士因其工作任务繁重、人员配备不足、操作时易被干扰等因素，在职业生涯经历了不良事件并感受到了与事件相关的创伤的人数超过总体的50%[3]。相对于国外，国内医疗机构对第二受害者认识不足，对护理不良事件的处理更关注于责任认定[4-5]，对第二受害者的身心健康和职业信念造成严重打击。虽然近年来我国男护士的发展态势良好，但其离职率高达68.42%[6]，尤以工龄2年～5年的男护士离职意愿最高[7]。有研究表明在面对应激时，男护士来自周围的支持较少，职业发展艰难。而在护理不良事件中，男护士作为第二受害者也普遍遭受着巨大的心理压力和职业困境，若得不到有效的解决，会进一步影响其职业信念和留职意愿[8]。因此，本研究旨在了解低年资男护士在护理不良事件中作为第二受害者的真实体验，为临床护理管理者强化医院安全管理和稳定护理队伍提供借鉴与参考，以期为男护士的职业发展搭建更好的平台，帮助低年资男护士尽快恢复良好的工作状态，促进其成为护理领域的可靠力量。

1 对象与方法

1.1 对象

采用目的抽样法，研究样本量以信息饱和为标准，于2020年4月～7月选取在杭州市某4家综合性医院就职的低年资男护士为研究对象。纳入标准：(1)男性，且持有中华人民共和国护士职业资格证书；(2)临床工作时间≤5年；(3)工作期间经历过护理不良事件并感受到了与事件相关的创伤；(4)愿意并能充分表达自己的真实体验和感受。排除实习、进修以及中途退出者。最终纳入11名低年资男护士进行访谈，受访者基本资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法

本研究采用现象学研究方法，进行半结构式访谈。首先，研究者对现有的相关研究成果进行回顾[9-11]，经小组成员讨论后拟定初步的访谈提纲；其次，在正式访谈前对其中2所医院的2名受访者先行预试验，根据预试验结果修改访谈问题；最后经小组成员讨论确定访谈提纲[12]。访谈提纲包括：(1)得知发生护理不良事件时,您的第一反应是什么？(2)您当时最担心的主要问题有哪些？(3)事件发生后医院对您的处理，您认为合理吗？(4)事件发生后对您的工作和生活有哪些影响？(5)得到或寻求过哪些支持和帮助？(6)目前的工作状态和心态如何？(7)谈一谈关于男护士职业发展的建议或想法。访谈地点选择本科室的病区洽谈室。正式访谈前，告知访谈对象本研究的目的及意义，承诺录音资料仅用于研究，征得其同意后签署知情同意书。访谈过程中适时推进问题，注意观察患者的非语言信息，同时对其观点及时进行确认。每例对象访谈时间为30min～60min，使用录音笔全程录音。以受访者的资料重复出现，且资料分析不再呈现新主题，即资料饱和时，停止全部访谈。

1.2.2 资料分析方法

访谈结束后，研究者在48h内将访谈录音逐字逐句地转录为文字，并采用Colaizzi 7步法分析资料：(1)转录语音资料，仔细阅读访谈记录；(2)提炼有重要意义的陈述；(3)对反复出现的、有意义的观点进行编码；(4)汇集编码后的观点；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)辨别相似观点，升华主题概念；(7)返回研究对象处核实求证。

2 结果

2.1 主题1：普遍经历第二受害者综合征

2.1.1 生理不适感显著

此次访谈中9名受访者表示在经历护理不良事件后，出现心率加快、呼吸增快、手心出汗等躯体症状，其中有4名受访者甚至在接受组织调查期间，产生食欲下降、睡眠障碍、注意力无法集中等第二受害者综合征的症状。

N11：“当时大脑断片了，只记得心脏扑通扑通得跳，手心也出了好多汗。”

N4：“哪有心情吃饭，躺在床上反复回想白天发生的事，连梦里都是患者家属和护士长当着大家的面教育我的画面，就惊醒了，后来就睡不着了。”

N3：“早上化药都比平常慢，强打精神上着班。”

2.1.2 心理应对无效

11名受访者在事后均出现慌乱应对的表现，面对情况不稳定的患者更加手足无措，存在焦虑或恐惧心理，持续存在心理应对无效感。

N3：“当其他同事回来告诉我挂错药时，我还在化药，都不知道要干嘛了。”

N10：“吓死了，输液管里怎么有这么多气泡，我关掉了，但不太清楚是否已经有气体进入他体内了。”

N8：“血氧饱和度一下子掉到70几，周围的同事都过来帮我，患者的脸红紫，我检查管道的时候手都在抖。”

2.2 主题2：进入他责和自责的情境中

2.2.1 进入他责的外部情境中

部分受访者在经历护理不良事件后，既要面对患者及其家属的愤怒和不理解，还要面对组织的调查和问责，他责的外部环境加深其第二受害者体验。

N2：“家属在护士台围着，当然是想讨个说法。”

N11：“被全院通报批评啊，虽然没说名字，但是大家心里都清楚。”

N5：“调查好几天，先是科室，然后就是院里主任，就一遍遍复述事情经过，等于是一遍遍揭伤疤。”

2.2.2 陷入自责的心理情景

此次访谈中11名受访者均认为自身有不可推卸的责任，普遍进入或长或短的自责反思心境。6名受访者会反复回想事件过程并进行无意义的假设，开始自我怀疑和丧失信心的痛苦过程。

N7：“我当时冲药的时候要是不和他聊天，就可能不会发生这种事了。”

N3：“事情都发生了，自责肯定有，就是挺对不起患者，也是自己的能力不够(低头)。”

2.3 主题3：职业认知出现改变

2.3.1 职业态度的转变

职业态度出现不同程度的变化，一方面7名受访者表示事后工作热情下降，产生对职业的恐惧感、倦怠感，有4名受访者甚至产生离职念头。

N6：“才工作一年，好像没有当初工作时的冲劲了，小心翼翼就好。”

N9：“对男护士接受度不高的，只要你做错了一点事，大家就会自然而然认为男生就是不够心细，患者肯定更放心女护士。”

N5：“已经考虑转行，反正也做不长久，不想再冒这样的风险。”

另一方面，仅有4名受访者产生对职业的敬畏感、责任感等，表示获得成长和收获。

N4：“没想到这种事这么快就降临在我的头上，这个行业真的是一只脚踏在人间，一只脚踩在地狱啊。”

N1：“人无完人，也不能一蹶不振是吧。吸取教训，加强自己的业务能力才是正道。”

N2：“换个角度看，也是好事，至少是一种鞭策和警醒。”

2.3.2 不契合的职业发展规划

有5名受访者表示个人的职业需求和自我价值的实现与医院工作要求及家庭环境相冲突。

N1：“没出事前我是科室一块宝，她们有事都会叫我帮忙，现在发生了这件事，我感觉同事有时候都不太放心我做操作，有种被人怀疑能力不行的感觉。”

N9：“家庭和工作不能兼顾，在科室也很少有机会让我去表达我的需求。”

N11：“我不可能一直在基层，我也想往上走，但这件事对我影响太大了，我这几年肯定是没戏了。”

2.3.3 职业认同感降低

同样是人类健康的守护者，男护士却在现实生活中得不到应有的尊重。6名受访者表示自己的职业认同感降低，职业信念开始不坚定。

N7：“男生就是容易粗心，粗心就容易出事，男的就不靠谱，大家都这么想。”

N9：“毕竟我们是群体中的少数人，是没有话语权的。”

N3：“不单是患者，有时候我们出了点差错，同事也认为我们不如女护士。”

N10：“像我们每天干的也多，但却得不到大家像对医生那样的敬重，心理落差也很大。”

2.4 主题4：采取自我保护措施

2.4.1 消极的自我保护

部分受访者出现不愿与人交流、不想上班的自我封闭倾向，在工作上出现强迫行为、过度敏感等症状，甚至使用药物助眠，饮用酒精来麻痹自我，对生活质量和医疗护理质量产生不利影响。

N5：“我不想和同事或者病人多说话，也不想上班，但还是要干活的。”

N3：“这件事后，现在化药或者去挂盐水都要反复核查信息好几遍，走之前还要看一遍。根本控制不住自己，总想再看一眼(苦笑)。”

N4：“褪黑素吃一吃，对入睡还挺管用的。”

N1：“平时也会喝点酒，现在喝酒单纯就是借酒消愁啊。”

2.4.2 创伤后积极成长

4名受访者表示在经历各种负性体验后，以运动、旅游、主动提高专业技能等正面措施来释放压力，抗压能力得到加强。

N2：“不过事情都过去了，后面我参加科室的培训更加认真了。”

N8：“和朋友看看电影或者出去玩一下，放松下心情。”

N4：“健身了解下哈哈，可以转移注意力，也是帮我走出来的一条途径吧。”

2.5 主题5：难以得到有效的支持应对

2.5.1 医院缺乏有效的应对策略

此次访谈中7名受访者极少寻求周围的支持，但内心仍渴求有支持系统的存在。医院现行的追责与惩罚制度使他们得不到理解，社会舆论的导向令其得不到有力的道德支撑，强化了低年资男护士内心的创伤体验。

N4：“反正科室扣奖金呗，做错事总要有代价的。”

N6：“一般就是护士长或者大组长谈话，写流程分析原因，这算不算一种支持(苦笑)？”

N8：“我们医院其实是有心理援助的机构，但是我也忙就没去了解过。其实发生这种事，谁不想被开导下呢？”

N10：“医院总说鼓励上报，对事不对人，但实际上还是对人对事，有时候同事也会偷偷在背后讨论你，反正我是不喜欢这种处理。”

2.5.2 更难寻求周围的情感支持

多数受访者表示以女性为主体的工作环境不利于男护士事后进行社交和寻求支持，男护士很难寻求周围的情感援助，有9名受访者希望得到领导或同事的理解与支持。

N4：“男生嘛，心理承受力总比女生好些。我不太喜欢说这种事，闷在心里呗。”

N10：“肯定不会和家里说，他们又不懂，说了只会让他们担心。”

N5：“我最希望得到理解和支持的三方应该是：护士长、主管老师、还有我的同事吧。”

N8：“会有同事来安慰我，拍拍我的肩膀，当时就感觉挺温暖的。”

3 讨论

3.1 低年资男护士普遍经历第二受害者综合征

访谈了解到，11名受访者普遍经历第二受害者综合征，身心俱疲。本研究结果显示，护理不良事件的发生对低年资男护士的身心健康已造成较大的冲击，也证实了他们对第二受害者现象本身还存在认识上的不足。护理不良事件发生后，管理者常把焦点放在患者的安全问题及事件的责任认定上，对涉事人员因不良事件而产生的生理、心理及职业上的创伤缺乏认识、关注和支持。事实上，身心应激反应是与第二受害者自然恢复发展历程相匹配的，但是持久的应对无效易使其产生健康问题，这一现象会导致一系列的多米诺效应发生和造成其他继发性的严重后果[13]。再加之低年资男护士工作经验不足，看待问题缺乏全面性，对第二受害者现象缺乏了解。因此更需要医院管理者帮助其关注并认识第二受害者文化，正确看待自身的第二受害者创伤体验，加速其恢复到健康状态。同时，加强第二受害者相关知识的教育、培训、研究，将第二受害者意识教育纳入医学教育体系和医学继续教育也很有必要[14-15]。

3.2 他责的外部情境更能加重低年资男护士创伤体验

此次访谈中11名受访者对不良事件的发生均感到自责并认为负有不可推卸的责任，多数受访者还需面对来自患者、家属及医院的问责，进入他责的外部环境中。他责的外部情境因素已成为低年资男护士出现第二受害者创伤体验的最主要原因之一。这主要与我国护理不良事件的惩罚导向和隐性惩罚的普遍现状有关。本研究结果也再次证实了这一点，3名受访者未上报护理不良事件，担心受到惩罚，对自身职业生涯产生负面影响；4名受访者表示，晨会上多次以反面案例警示他人的形式令人反感，产生离职的念头。过度的追责将加重低年资男护士的第二受害者体验。不同于西方国家积极倡导的非惩罚性文化，我国护理不良事件管理的核心是追责，医务人员会因为无意的差错被责备或受惩罚[16]。必须清楚的是，不良事件的发生存在系统缺陷，它是由各种因素共同造成的，不应将责任完全归咎于个人[17]。因此，实行非惩罚性文化可发挥不可替代的优势作用。一方面，非惩罚性文化一定程度上减轻了低年资男护士的心理负担，有助于减少更多的安全隐患；另一方面，使医务人员正确认识到第二受害者文化，为其提供良性的职业发展环境，共同确保护理安全。只有在无惩罚的环境中，当事人才愿意主动上报更多的问题，帮助管理层及时获得信息，从系统层面分析原因和采取有效措施[18]。

3.3 事后对职业前景迷茫，职业认同感更低

访谈了解到，5名受访者认为当前的职业发展规划与个人的职业需求和自我价值的实现不契合，6名受访者表示自己事后的职业认同感较低，职业信念不坚定。尤其是在经历护理不良事件后，仅有4名受访者认为自己获得了成长与收获，其余7名则表达出职业倦怠的心理甚至离职倾向。其原因可能在于，相对于女性，男护士具有更强的事业心，他们渴望职业进步和职业成功[19-20]。尽管“男丁哥儿”不断涌现，在我国护理管理、教学等领域逐渐体现出较大的潜力[21]，为急诊、手术室、重症监护室、精神科等专业化程度高、工作复杂性强的专科领域带来了良性发展，但相对于其他科室，护理不良事件的发生率也更高。另一方面，社会舆论及传统的性别观念导向使男护士仍旧缺乏患者和家属甚至是周围同事的理解、尊重和认同，阻碍了其事业的顺利发展，其职业认同感也往往低于女护士。而一旦发生护理不良事件，男护士不仅要对患者造成的不良后果负责，承受更大的心理压力和风险；同时其自身事业和职业规划也将受到临床负性事件的影响，使其职业认同感更低，不利于其积极职业信念的形成与发展，终将造成执业困扰甚至产生离职倾向。访谈中近半数的低年资男护士考虑是否有必要继续护理工作，或许离职更能保持身心健康，消极的职业发展观念已成为我国男护士力量严重流失的主要原因之一。相关调查也表明，男护士的离职倾向主要受传统观念、职业认同、社会压力和心理状况等方面干扰[22]。护理不良事件的发生及医院隐性的、缺乏公平性的惩罚行为直接影响着低年资男护士的职业信念，导致其不断自我怀疑和自我否定，这对低年资男护士积极职业发展价值观的早期形成十分不利。鉴于此，护理管理者需采取措施帮助低年资男护士以积极心态应对临床各类负性事件，提高职业承诺水平[23]。为了留住护理行业的新鲜血液，管理者不仅需要帮助男护士正确认识第二受害者文化，还应当重视对男护士的专科化培养，提高其专业权威，从而使男护士的专业能力得到认可，也有利于避免护理不良事件的再发生。同时，搭建多样化的职业发展平台，为男护士创造良好的职业环境。首先，创建男护士联盟组织，定期开展学术会议和培训班，增加交流学习的机会，分享经验教训。其次，可通过公众号等新媒体大力开展宣传工作，增加男护士的正面导向。这些举措对于促进男护士职业发展，扩大男护士群体影响力等可发挥积极作用。

3.4 事后更渴望获得主动性支持，但获取途径有限

Denham[24]认为第二受害者应该拥有如下权利：公正、被尊重、被理解和同情、获得支持、参与。本研究结果显示，在经历护理不良事件后，仅有4名受访者采取积极的自我保护策略来释放压力。尽管医院缺乏有效的应对策略，第二受害者获取支持的途径十分有限，但仍有9名受访者希望得到领导或同事的主动理解与关怀。分析原因可能为：一方面，相对于高年资的护士，年轻的男护士临床经验相对不足，面对护理不良事件缺乏应对能力。无论是内在的机体防御机制还是稳定的人际关系等外在支持体系都尚未成熟，更易出现第二受害者综合征表现，此时表现出更需要领导或者科室同辈支持。另一方面在我国护士群体中，以女性为主体的社会关系网络不利于男护士事后进行社交和寻求支持，低年资的男护士可能更难拥有较亲密的同事关系，缺乏归属感，因此很难寻求支持资源，这间接增加了男护士的心理压力。另外，我国大多数医院缺乏组织支持体系，医院管理机构支持水平较低。发生护理不良事件后，管理层不愿意去倾听低年资男护士的处境，未考虑到主动为其提供管理层面的理解和支持。除此之外，由于要强、沉默、隐忍等男性普遍存在的性格因素也可能导致其不愿主动寻求外界情感支持，但不可否认的是，本研究结果表明低年资男护士渴望获得及时有效的组织支持。相关研究已证实，在成为第二受害者时，能够获取和利用的个体和组织支持相对较多，对减轻第二受害者的负面影响越有利[25]。因此，建立具有本土特色的护理不良事件的处置标准，构建对第二受害者的支持体系[5]是医疗机构刻不容缓的任务，同时也是加速第二受害者身心康复的关键。Scott等[26]等提出建立快速反应团队为第二受害者提供支持，包括提供即时的科室同伴支持、提供一对一的危机干预或同伴支持指导、转介心理医生等支持项目，可以满足医务人员的心理需求，减少深层的职业伤害。目前，国外成立的医学诱导创伤支持服务公司(medically induced trauma support services，MITSS)、压力事件复原同伴支持项目(resilience in stressful events，RISE)、减轻第二受害者影响(mitigating impact in second victims，MISE)在线辅助等干预项目，有效解决了组织对第二受害者缺乏及时和持续支持的问题[27-29]。国内医疗机构管理者可借鉴国外模式，建立多学科合作的第二受害者文化支持体系，帮助低年资男护士理解第二受害者的恢复历程并促进其身心健康发展。最后，医院管理者应多关心低年资男护士这样的特殊群体，加强培训，提高其综合能力，强化其职业信念感。

4 结语

本文通过质性访谈的方法，对11名低年资男护士在发生护理不良事件后作为第二受害者的体验进行半结构化访谈，最终提炼出普遍经历第二受害者综合征、进入他责和自责的情境中、职业认知出现改变、采取自我保护措施、难以得到有效的支持应对5个主题。本研究仅探讨了低年资男护士作为第二受害者的体验，在今后的研究中，建议开展对男护士整个群体以及关于严重护理不良事件的研究，以进一步丰富研究结果，以得出更确切的结论。最后，希望国内医疗组织机构采取措施最大限度地减少护理不良事件对护士的伤害，认识并重视第二受害者文化，建立支持项目，倡导非惩罚文化。同时搭建多样化促进男护士职业发展的平台，提升其职业认同感，加强男护士队伍的稳定性。