医患关系类型的建构——基于社会角色理论的研究

吴 琼，杨贞贞

(西北农林科技大学人文社会发展学院，陕西 杨凌 712100，15332922688@163.com)

1 问题的提出

我国医患矛盾主要表现在非医疗过失性矛盾成为主体，并且医患矛盾有外溢的趋势[1]，医患之间的话语冲突是医患权力的不对等[2]。基于这种反差，孙永波认为从医人员受医家利益和“利润绩效”制度“笼子”的影响[3]，部分学者认为医患关系紧张的原因多集结于“资源紧缺”“沟通不畅”和“信任缺失”等方面[4-7]，由此而导致本来在社会地位、资源占有、利益分配和思想观念等方面差异较大的医方和患方之间的严重失和[8-10]。根据2016年5月26日世界卫生组织(WHO)公布的数据，2014年到2015年之间，收集19个国家(地区)的数据显示，暴力伤医事件至少发生六百多起，导致959人死亡，1561人受伤，其中62%的攻击是蓄意行为[11]。

当前，人们对于自我健康的重视程度越来越高，在医院管理上，卫生资源配置的“倒三角”模式以及公众对基层医院的不信任使得多数大型公立医院人满为患，医患纠纷、医患冲突和伤医辱医事件频发，与此同时，一些媒体在这其中过分夸大事实甚至是虚假报道，导致医患关系愈加紧张[12]。医患关系产生在医患双方之间的互动交往关系之中，医患双方在这个互动的过程中扮演着各自的角色，医生治病救人，患者接受治疗恢复健康。在整个社会大众的眼中，当医生的角色发生偏差而影响到患者的利益时，抑或者医方没有达到患方的期望时，患方就会对医方产生不信任甚至不满，进而引发医疗纠纷。如果医患矛盾不断升级，直至突破一定的强度，这种冲突将会失去原有的调节功能，而演变成一种紧张对立，甚至造成“医闹”，进而影响社会建设与发展。

在医疗诊治活动中，医方与患方实质上是一组相互关联、相互依存的角色。患方对于医生有着一定的角色期待，其行为极易处于失理智状态之中；医方对患者同样有着相应的角色期待。本次研究将分别从医患双方的不同视角出发，分析医患关系紧张的影响因素；然后以社会角色为理论基础，从医方与患方的角色规范出发，重构医患关系类型，以探讨中国医患关系现状，为新医改和社会管理创新提供政策启示。

2 医患双方视角下的医患关系认知

2.1 数据来源

本研究使用内蒙古自治区B市W机构关于医疗卫生行业规范的调查问卷。自2015年以来，B市逐年出台了分级诊疗政策，但全市70%的医院和卫生人员以及医疗资源聚集在城市建成区，大医院就诊人满为患。该调查针对医方和患方分别设计了关于医患关系紧张影响因素的调查问卷。根据B市卫生局的统计数据，截至2017年末，全市医疗卫生机构总数为1779个，其中，医院84个，基层医疗卫生机构1629个；医院卫生人员共20479人(占71.2%)，基层医疗卫生机构卫生人员6885(占23.9%)。

采用分层抽样的方法，依据医疗卫生机构数与相关卫生人员配比，最终选取6个区、1个县和2个旗共25家医院及基层医疗卫生机构进行调查。此次调查共向医方发放问卷3700份，向患方发放问卷3550份。最终有效回收医方问卷3680份，患方问卷3472份，有效率分别约为99.5%和97.8%。

2.2 影响医患关系的医方因素

关于医方因素，患方认为医疗营利性和服务态度不好是影响医患关系的前两位因素，而医方同样将其视为影响医患关系的两大重要因素(见表1)。患者认为33.8%的医务工作者存在医疗营利性行为，医疗复杂化占22.4%。医生认为医疗营利性行为占29.4%，而医疗复杂化仅占17.9%。

表1 影响医患关系紧张的医方因素比例(%)

市场经济实行以来，医院对于这一权力的使用已经偏离最初国家制定“以药养医”政策(1)“以药补医”(亦称为“以药养医”)：1981年3月卫生部下发《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》扩大医院自主权；1989年卫生部、财政部、国家物价局联合发文，提出全面实施医疗机构承包制，医疗机构实行自助管理、经营、自主支配财务，允许医疗卫生人员和医疗机构从事各种有偿服务；1989年，国务院批转卫生部《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》：“正常医疗任务前提下，可建立特诊室，配备高水平医护人员，提供高质量服务，实行高收费，向社会开放”；2012年卫生部部长陈竺提出“十二五”医改取消“以药补医”。2017年10月18日，十九大报告指出，要全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。的初衷。医院承担着自身发展的资金及医生的工资等负担，为了解决这部分的压力，医院将医生的报酬与药物销售绩效挂钩。医方为追求利益最大化，将主体由过去的患者转变为利益，“救死扶伤”的动机不再“单纯”。在诊疗过程中，部分医生为了减少麻烦，在不影响自己业绩的情况下采取对患者的“保守治疗”方法。医方秉着“盈利下的负责”，致使部分患者因资源占用而无法得到医疗资源保障，在患方眼中是医方“公益性”丧失。

患者对于医生，通常处于一种“敬怕”之心，想沟通却又怕医生态度不好而耽误诊治，通常只是抱着“只要能治好病怎么都行”的态度。医患之间缺乏沟通，患者心里有一道警戒线，医患双方都选择过度自我保护，从而拉大了医患双方的沟通距离。这是造成医患纠纷甚至是医患冲突的潜在因素。

2.3 影响医患关系的患方因素

关于患方因素，调查结果表明，将近2/5的医方认为影响医患关系最重要的因素是患者期望值过高，而也有1/3以上的患者认为是其自身期望过高影响了医患关系(见表2)。

表2 影响医患关系的患方因素(%)

患者在诊治过程中是极为敏感的，疾病给患者带来身体和心理的双重压力使患者把所有希望寄托于医生身上。患者认为其在医院就诊，医生就要全权为其负责并且尽可能地治好，一旦有什么意外就是医生的问题。患者对于医生的这种角色期待变相地转移到患者自身的诊疗结果，对于诊疗过程中的任何意外情况都不在思考范围内。诊疗偏差在患者的眼中就是一种由医生主导“角色失败”。客观而言，疾病不断地变异，患者失去理性不考虑客观因素时，矛盾冲突加大，可控的成了不可控。当患者面对医方的“角色失败”，最直接的方式就是“医闹”。政府和相关医疗机构出台医疗卫生制度，通过媒体的大力宣传，很多市民都对这方面的法治措施有了大致的了解。随着社会的进步，患者的主体意识在增强，从过去的“被动”求医转变为现在的共同参与。然而，部分患者家属仍不愿通过合法的途径解决医疗纠纷，而是采取极端行为扰乱公共秩序与安全的方式索求医疗赔偿。在医患关系中，患者期望能恢复健康，如果在这个过程中医疗机构所提供的服务或者治疗期望不满足，医患双方就会存在矛盾，产生冲突。

3 医患关系类型建构

3.1 社会角色与医患关系

社会角色是指与人们的某种社会地位、身份相一致的一整套权利和义务的规范与行为模式[13]，既是对特定人的行为期望，又是社会组织与网络的基础。社会角色理论多应用于职业培训、心理学个体分析、家庭关系以及社会人际关系等方面，以角色类型和互换达到行为期待。当特定人在某种环境中的权利和义务发生效果时，构成角色扮演。因而，社会角色的具体表现都是存在于角色扮演过程之中。在社会中，社会角色是社会关系的基础，角色是与其他方面相互关联、相互存在、相互作用的角色形成角色集。

据此，本研究所要介绍的角色集是指一组相互依存的角色，即医方和患方。一个人按照某种角色的行为规范行事取决于是否可以充当某种角色并且已经承担角色。医患双方各自扮演各自的角色，医生治病救人，患者听从医生治疗恢复健康。医生借助自己与患者之间制造“社会距离”，从而衍生出令患者敬畏的形象，有时医生呈现的是理想化表演，医患双方在角色扮演之中相互影响，当医生在医疗救治的过程中，没有按照医生的行为规范去做，做了某个或者某些有悖于医生角色所要求的行为，造成医方角色偏差。如果医生的角色偏差影响到患者的利益或者没有达到患者对医生的角色期望，患者就会对医生产生不信任，积累到一定的阶段就会爆发，造成患方角色失败。

3.2 社会角色下的医患关系类型建构

现代社会中，随着人们对生命质量和健康的重视程度的提高，患者参与疾病治疗与健康管理的意识逐渐强烈。但从本质上剖析，医生仍处于一种权威的主导地位，而患者的参与则是一种被动下的主动参与，即为了尽快治好急性病而非尽早治疗或预防。医患双方表面上看似形成良好互动，但实质上医方注重“盈利”，而患方并未真正地做到理性，医患双方并未形成“互惠”。如果医患双方客观公正地为对方着想，医方秉持着公益性为患者诊疗，患方理性地对待疾病诊疗过程，最终医患双方均能友好地开展诊疗活动。

根据社会角色理论，一个人按照某种角色的行为规范行事取决于是否可以充当某种角色并且已经承担角色。医患双方各自扮演各自的角色，医患双方遵循着各自的角色规范行使各自的角色权利和角色义务。“以药补医”导致中国医疗卫生事业的发展一直徘徊于“公益性”和“营利性”之间，但是我国卫生事业本质上却是一项具有公共福利色彩的社会公益事业。

医方作为医患关系行为主体之一，“无私、奉献、公益”等是社会民众对医方的角色期待，是否秉持着“公益性”在为患方服务是我们评价医方行为的决定性因素。患方作为另一个重要的行为主体，患方以自我情感为基准的行为缺失是引发医患关系改变的导火索，“理性”是医方对患方的角色期待。医患双方基于“台前”与“台后”的角色呈现差异成为角色内冲突，“台前”扮演着公益性、理性的一面，“台后”存在着失范、不理性的一面。社会公众对医患双方均以良性为前提，期望二者能呈现出“良性舞台”，扮演着社会所期望的主角色。因而，研究以医方的公益性与患方的理性两个维度，将医患关系重新划分为三种类型：和谐型、改良型和紧张型(见图1)。

图1 医患关系类型划分

和谐型：关系良好。当医方在诊疗过程中秉持着“公益性”，且患方处于理性状态时，医患双方的关系是一种和谐发展的状态。这一类型一直是社会各界积极倡导的医患关系，然而，这一类型是一种理想状态，现实中的医患关系却很少能达到这种理想形式下的关系。之所以倡导和谐型的医患关系，一方面该类型下可以使医患双方彼此“互惠”，并且在医疗卫生诊治中促进医患双方的公平和效率合理化；另一方面，和谐的医患关系能够有效地缓解社会冲突、推动社会发展，建立一个良性运行和协调发展的医疗卫生体系。

改良型：改善关系。医患双方关系的改良型包含两个方面：第一类是医方行为失范而患方行为处于理性。从医方自身发展来说，抱着“营利性”目的，医务工作人员的一切评比都与绩效和成绩考核挂钩。基于以上原因，部分医务工作人员采取有悖于医疗救治初衷的行为，造成医德缺失。这其中不乏医生对患者采取“保守治疗”，致使医疗卫生服务行业服务观点异化，这种医德缺失增加了医患嫌隙。长此以往，导致患方对医方产生“不信任”“不满意”等观点。然而，即便是诸多不满，患方仍处于一种“忍”的状态之中，当矛盾积压到一定限度时，产生医疗纠纷。第二类是医方行为秉持着“公益性”而患方行为不理性。在传统的医生主导、患者从属的医患关系中，社会大众往往过于强调医务工作人员的角色地位而暂时性地忽视了患方的角色表现。多数患方对医疗诊治期望较高，抱着“我花了钱”的态度参与医疗诊治过程。患方片面认为诊治过程就是“1+1≥2”，即所花费用和参与过程与治疗结果是大于或者等于的关系。但凡在医疗诊治过程中出现一点有悖于自我期望的结果，患方就会将这种“不满”直接转嫁给医务人员，即产生医疗纠纷，严重者会导致“医闹”。在此过程中，患方将错归结为医方，有任何问题绝不“隐忍”，进而引发社会舆论。

紧张型：潜在对立。这种紧张的状态存在潜在的对立，通常称之为医患关系紧张。医患关系紧张是指医患双方在已经形成的既定关系中，由于存在某种角色或行为偏差，导致医患双方之间产生猜忌，造成医患矛盾，使医患关系处于压力的状态。当改良型逐渐转向紧张型，医患关系逐渐恶化，将会最终导致社会问题阻碍社会发展。

4 讨论

本文从医患双方的不同视角出发，分析了医患关系紧张的影响因素；从医方的“公益性”角色和患者的“理性”角色出发，将医患关系划分为和谐型、改良型和紧张型三种类型。社会公众期待的医患关系的理想状态是和谐型，然而事实情况却是以改良型为主导的医患关系，并逐渐发展为紧张型，和谐型仅占很小的一部分。医患纠纷原本是一件医患双方的事件，当任意一方出现不文明的行为后，双方的不良反应就会引发社会问题。个别媒体的催化剂角色对医患关系的过分渲染、夸大不实以及刻意炒作，处处强调患者被医方欺压，于是造成社会对医方的偏见以及不信任。当社会存在这种不实的报道，最终结果就是使医患关系“污名化”[14-16]。即便是简单地告知高医药费用、医患冲突等，也会极易误导受众，把个人的行为简单化地推及整个群体。社会对待医患双方所扮演的角色应该秉持着一种价值中立的态度，客观地对待医患双方在互动过程中所产生的问题，以“社会常态”的视角对待医患矛盾。

基于以上研究结果，为了更有效地改善医患关系，促进医疗卫生服务行业的良性发展，提出以下几点建议：

首先，全面取消“以药补医”模式，推行“患方明细单”。公立医院可以将“以药补医”的模式和公益性相结合，具体则是医方的药物使用价格不再与医生的绩效挂钩，而是列明细单由患者自行选择(明细单内容包括价格、生产厂家、功效、治愈时间以及医生建议等)。这样既能解决医患之间的嫌隙，又能解决医方的经济问题。在诊疗过程中建立安全阀制度，使各种医患冲突制度化、加强法制建设，在现阶段而言不失为一种良好的解决办法。

其次，定期考核医务人员综合素质。一方面，明确规定标准，确定出什么样的条件才是符合当下医务人员所具备的时代特点与精神。各项评比以此为准绳，在一定时期内根据社会的变化进行相应的调整；另一方面，各大医院可以相互合作，交错考核对方医院的医务人员综合素质及医治水平，具体考核内容可以视情况而定。此项考核包括所有医院及医疗机构，建立考核的监督机制，提高这方面的警惕性。与此同时，也为私立医院及基层医疗机构提供提升自身水平的机会。当然定期考核不在于为难谁，而在于绷紧服务意识这根弦。

再次，媒体在社会中扮演的角色越来越多，单纯的社会报道已经不能完全涵盖媒体的职能。部分媒体为了“博眼球”，一些报道有失公正，如各种“标题党”“八卦党”。社会大众的信息获取离不开媒体，媒体在报道医患关系的同时，应从不同的角度积极宣传科学知识，秉持着客观公正的态度，如实的反映客观事实。一方面，媒体能为社会树立良好的价值观，帮助医疗卫生事业的发展。既是对被报道者的尊重，又能让社会大众了解医患双方的真实的情况；另一方面，社会大众对医药科学的了解，特别是医用知识的了解，可以尽量避免就医的盲目性与知识储备不够所造成的信息不对称。

最后，患方在诊疗过程中要加强主体意识，积极获取相关医用知识并参与诊治过程。现代科学技术越来越发达，但是人们对于现代医学技术却了解甚少。医方常常认为患者不理解医生，并且对于疾病治疗的期望过高，最主要的原因是患方对病情不了解，也没有过多的医学知识。这种差异导致医患之间有各种不愉快的冲突，进而引发社会问题。患者的自身素质提高，对自己和他人都会是一种尊重。

中国社会各界应致力于实现医疗卫生行业的“公益性”、保证社会良性运行和协调发展，基于现实而建立新起点，即在现有发展体系之下改善医患环境、扶持医疗卫生事业，将“共同参与下的被动”方式转向为真正意义上的医患合作。