经会阴盆底超声与盆腔器官脱垂定量检查(POP-Q)评估女性盆腔器官脱垂的一致性

史庆玲，文烈明，卿真真，赵白桦，刘秀梅

(中南大学湘雅二医院超声诊断科，湖南 长沙 410011)

女性盆腔器官脱垂(pelvic floor prolapse，POP)指膀胱、子宫和直肠等盆腔器官向下移位，脱出于阴道/肛管内或经阴道/肛管脱出体外，在中老年女性中发病率高达40%～50%，常伴尿失禁、大便失禁和会阴坠胀等症状，严重影响女性生活质量[1]，治疗费用昂贵，且复发率高，全面评估病情是制定合理治疗方案的前提。目前国际公认的盆腔器官脱垂定量检查(pelvic organ prolapse quantitive examination, POP-Q)以阴道壁上的解剖标志点与处女膜缘之间的位置关系界定0～Ⅳ度POP[2]，不能直接评估前盆腔和后盆腔膨出器官的形态结构和功能状态，因此影像学检查是评估POP的重要补充。经会阴盆底超声(transperineal pelvic floor ultrasound, TPFUS)可描述盆底结构的形态变化并反映其功能状态[3-4]，用于评估POP时，以耻骨联合为解剖标志，测量脏器下缘与耻骨联合下缘之间的距离，并结合临床症状将器官下移程度分为“无明显器官脱垂”和“明显器官脱垂”两类[3]，其评估方法仍在持续改进中。本研究旨在观察TPFUS与POP-Q评估POP的一致性，为临床解读POP评估结果提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2017年7月—2019年5月711例因器官脱垂或下尿路症状就诊于中南大学湘雅二医院的女性患者中选择262例TPFUS和POP-Q评估资料完整者进行分析。排除标准：①罹患盆腔、盆底肿瘤；②既往盆腔、盆底理疗史及放射治疗史、手术史；③盆腔、盆底外伤史；④存在盆腔、盆底结构畸形。本研究获院伦理委员会同意(伦理审批号：2019-041)。

1.2 仪器与方法 采用双盲法收集资料。由专业泌尿外科或妇科医师按照国际尿控协会(International Continence Society, ICS)推荐的评价系统[3]进行POP-Q操作，在至少持续6 s的最大瓦尔萨尔瓦动作下测量阴道壁上6个解剖标志点(Aa、Ba、Ap、Bp、C、D)[3]与处女膜缘之间的距离以及生殖道裂隙(Gh)、会阴体(Pb)和阴道总长度(tvl)，以九宫格表进行记录，并分度诊断POP。

由专业超声医师采用GE Voluson E8、E10超声诊断仪、RAB-6型凸阵三维容积探头、频率6 MHz采集TPFUS图像。嘱患者排尿后取截石位，将探头置于会阴部，指示点朝上，在至少持续6 s最大瓦尔萨尔瓦动作下采集标准盆底正中矢状切面动态图像至少3次，存储待分析。

选择显示器官下移程度最大的图像，以经耻骨联合后下缘水平线为参考线进行测量，测量点位于参考线尾侧时记为负数，位于参考线头侧时记为正数。将膀胱尿道连接部/膀胱底部最低点记为U，宫颈最低点记为Cx，直肠壶腹前壁最低点记为R，见图1。所有参数均测量3次，取均值。

图1 超声于最大瓦尔萨尔瓦动作下测量各器官最低点与耻骨联合下缘水平线的垂直距离 (P：耻骨联合；U：膀胱尿道连接部和膀胱底部最低点的位置；Cx：宫颈最低点；R：直肠壶腹前壁最低点)

自纳入统计分析的病例中随机抽取20例进行重复检测，以组内相关系数(intra-class correlation coefficient, ICC)评价测量结果的一致性，ICC>0.75一致性良好。

超声诊断“明显器官脱垂”标准：U≤-10 mm为明显膀胱膨出；Cx≤15 mm为明显子宫脱垂；R≤-15 mm为会阴体过度活动，伴直肠壶腹部向阴道内凸出≥10 mm时诊断为直肠壶腹膨出[3]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。以K-S单样本检验对各测值进行正态分布检验。采用Spearman相关性分析检验超声测值U、Cx、R与POP-Q系统Ba、C、Bp之间的相关性：|r|≥0.8高度相关，0.5≤|r|<0.8中度相关，0.3≤|r|<0.5低度相关，0<|r|<0.3弱相关。以χ2检验比较TPFUS与POP-Q诊断器官脱垂结果，以Kappa值评估2种方法的一致性。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 评估POP中TPFUS测值与POP-Q测值的相关性

2 结果

共纳入262例患者，年龄26～81岁，平均(52.7±11.1)岁，平均体质量指数(23.43±3.02)kg/m2；其中255例(97.33%)有经阴道生产史，1～6次/例、平均2次；147例(56.11%)有阴道包块凸出、坠胀感等症状；170例(64.89%)有下尿路症状，其中111例(42.37%)有尿失禁。纳入数据的重复性良好[ICC=0.96，95%CI(0.91，0.98)]。

2.1 POP-Q POP-Q 诊断51例(19.47%)0度POP，无器官脱垂，60例(22.90%)Ⅰ度、60例(22.90%)Ⅱ度、47例(17.94%)Ⅲ度、44例(16.79%)Ⅳ度POP；其中129例(49.24%)有Ⅱ～Ⅳ度阴道前壁膨出，Ba中位数4.0(1.0，5.0)cm；103例(39.31%)有Ⅱ～Ⅳ度子宫脱垂，C中位数3.5(0，5.0)cm；68例(25.95%)有Ⅱ～Ⅳ度阴道后壁膨出，Bp中位数0(-1.0，2.0)cm；46例存在Ⅱ度以上单腔室脱垂，105例存在多个腔室以上Ⅱ度脱垂。

2.2 TPFU诊断 超声诊断75例(28.63%)无明显器官脱垂；187例(71.37%)明显器官脱垂，包括单腔室脱垂67例、多个腔室脱垂120例。116例(44.27%)明显膀胱膨出，U点平均值为(-25.56±19.37)mm；168例(64.12%)明显子宫脱垂，Cx点平均值为(-11.70±23.13)mm；81例(30.92%)会阴体过度活动；2例(0.76%)直肠壶腹膨出，R点平均值为(-22.97±9.16)mm。

2.3 2种方法比较 TPFUS测值与POP-Q测值显著相关(表1)。TPFUS的C、U测值与POP-Q 的Ba、C高度相关(r=0.88、0.89，P均<0.001)，R与Pb低度相关(r=0.46，P<0.001)。对于Ⅱ～Ⅳ度前盆腔器官脱垂和Ⅰ～Ⅳ度子宫脱垂，TPFUS与POP-Q诊断结果差异无统计学意义，一致性良好(Kappa=0.89、0.78，P均<0.001)，见表2、3。

表2 TPFUS诊断膀胱膨出与POP-Q诊断阴道前壁膨出结果比较(例)

表3 TPFUS诊断子宫脱垂与POP-Q诊断子宫脱垂结果比较(例)

3 讨论

盆底为复杂的立体三维结构，仅凭临床诊查难以准确评估盆底解剖结构和器官功能状态。影像学检查对于评估POP非常重要。TPFUS可实时、动态观察POP，获得全面数据[5]并存储动态影像，相比MRI等其他影像学方法更具优势。POP-Q难以区分会阴体下降、直肠前壁膨出、小肠疝及直肠套叠等后盆腔膨出类型。而超声可直观显示并鉴别后盆腔膨出物内容[6]。不同类型后盆腔脱垂病因不同，直肠壶腹膨出由直肠阴道间隔缺损所致，会阴体下降由会阴体组织缺陷所致，准确诊断病因是制定合理的治疗方案的前提。本研究发现，评估POP时，TPFUS与POP-Q的测值高度相关。评估前盆腔和中盆腔时，2种方法的测值和诊断结果具有良好一致性；评估后盆腔脱垂时，TPFUS与POP-Q测值低度相关。

盆底生物学参数存在明显种族差异。本研究以中国妇女为样本，分析TPFUS与POP-Q检查结果的一致性，所获结果与其他种族研究[7]接近。DIETZ等[8]观察839例高加索女性盆腔，发现TPFUS与POP-Q测值显著相关，前盆腔、中盆腔和后盆腔的相关系数分别为0.75、0.52和0.40，并进一步提出了两者的对应关系：膀胱最低点≤-10 mm相当于Ba≥-0.5，宫颈最低点≤15相当于C≥-5，直肠壶腹最低点≤-15相当于Bp≥-0.5。本研究的样本量尚不足以统计分析TPFUS与POP-Q测值的对应关系，但所获数据对临床解读POP评估结果有一定参考价值，也为未来大样本研究提供了基础。

本研究中可能影响TPFUS与POP-Q测值相关性的因素如下：①目前尚无无创方法可保证POP-Q和TPFUS评估时瓦尔萨尔瓦动作所产生的压力一致，器官脱垂程度可能有所差异[9]；②重度POP患者通常合并排尿困难，受膀胱排空程度影响，表现出来的膀胱脱垂程度有一定差异，膀胱内尿液较多时易高估膀胱膨出程度；③阴道壁解剖标志点与盆腔器官解剖结构并非完全对应，阴道后壁Bp点与直肠壶腹前壁不存在解剖学直接关联，导致Bp点与R点测值难以达到良好的一致性；④TPFUS以耻骨联合后下缘水平线为参照线，其后半部分无固定解剖标志，可能影响后盆腔测值的准确性。

本研究的不足之处：①受样本量所限，未能分析TPFUS与POP-Q测值的具体对应关系；②样本中不包括无症状POP人群，可能存在选择偏倚。

综上所述，评估POP时，TPFUS与POP-Q测值显著相关。对于前盆腔脏器膨出和子宫脱垂，TPFUS和POP-Q评估结果的一致性良好。