穴位压豆联合推拿改善脑瘫合并吞咽障碍的临床观察

脑性瘫痪（Cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是由发育不成熟的大脑先天性发育缺陷或获得性等非进行性脑损伤所致，患病率为2.0‰～3.5‰[1]，合并吞咽障碍者在临床中较为常见。吞咽障碍是指由于参与吞咽的器官（如下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等）的结构和（或）功能受损，不能将食物或水安全有效地输送到胃内[2]。由此也可引发营养障碍、吸入性肺炎等病症，不利于CP患儿的康复，严重影响患儿的生活质量[3]。在传统中医理论中，小儿CP 导致生长发育障碍的相关病症，属于“五迟五软”范畴；其中合并吞咽困难者与“五迟五软”中“口软”的相关论述相符，临床常采用中西医结合治疗此类病证。本研究在常规治疗基础上，采用穴位压豆联合推拿治疗小儿CP合并吞咽障碍，取得一定研究成果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月～2019年12月CP合并吞咽障碍的住院患儿64例，男34例，女30例。临床主要表现包括咀嚼困难、饮水呛咳、流涎、构音障碍等。采用随机数表法分为观察组和对照组，每组32例。观察组男18例，女14例，年龄18～70个月，平均（38.66±14.45）个月。对照组男16例，女16例，年龄16～72个月，平均（39.67±14.14）个月。两组患儿的一般资料比较，差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①符合CP的诊断标准[1]；②具有进食缓慢、咀嚼吞咽困难的主要症状，常有饮水呛咳、流涎、口唇控制不良、构音障碍等表现；洼田饮水试验评定吞咽能力为Ⅱ级以上[4]；③年龄1～6岁；④知情同意，能接受所规定的治疗方案。排除标准：①咽喉部结构畸形者；②伴有心、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病者；③合并癫痫、严重听力障碍、颅内占位性病变、严重智力低下（Gesell 测试非运动能区发育商＜60分或韦氏智力测验言语智商＜4分）及行为异常者；④不配合临床治疗、采用其他治疗方案者。

1.3 方法两组均给予小儿CP 基本康复治疗，包括运动疗法、手功能训练、言语功能训练等。

对照组给予吞咽功能障碍的常规治疗，采用吞咽障碍训练和吞咽障碍治疗仪治疗。吞咽障碍训练包括：①口面部肌群运动训练：闭唇、张口、鼓腮、呲牙、咀嚼等，如患儿不能配合可被动开闭下颌关节；②冷刺激训练：湿棉签冷冻后备用，轻柔刺激患儿口周、咽喉壁、软腭、舌等，并让患儿做吞咽动作；③舌运动训练：嘱患儿做舌前伸、左右摆动、卷舌等动作，不能配合者可被动牵拉患儿舌尖，辅助进行舌运动；④吹气、发音训练：可借助呼吸功能训练器进行，训练对气流的控制；发音嘱患儿发“a”、“wu”、“yi”音，然后缩唇后发“f”音及“b”、“p”音[5，6]。每日训练1次，每次20min。吞咽治疗仪治疗选择中频电流AMF、MT[7]。每日1次，每次30min，每个疗程4周，每周治疗5d，共3个疗程。

观察组在常规治疗的基础上加用穴位压豆、推拿治疗。①穴位压豆治疗：取廉泉、地仓、颊车、大迎、下关、承浆，每次取4个穴位，上述穴位可交替进行。将王不留行籽贴在方块医用胶布中央，对穴位周围皮肤进行消毒清理后，将其贴在穴位上，并叮嘱患儿家长每日按压3～5次，每次3min。②推拿治疗：选取口周、面颊、唇、头等部位，可选取颊车、地仓、承浆、风池、哑门、廉泉等穴位[8]，配合额区、颞区、颞顶区按摩，以点、按、推、揉的手法为主。在进行推拿的同时，可让患儿做下颌关节及口唇的开闭等动作训练。注意手法轻柔，尽量不使患儿哭闹，强度逐渐增大，以患儿能耐受及配合为度，同时注意对患儿皮肤的保护。每个穴位点按或按摩1min，其他部位的推揉及口部动作训练可进行10次左右。每日1次，每次30min，每个疗程4周，每周治疗5d，共3个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 吞咽障碍的疗效评定 观察并比较治疗3个疗程后患儿的表现，将疗效分为痊愈、显效、好转、无效[9，10]。痊愈：吞咽障碍消失（呛咳症状消除），洼田饮水试验评分1分；显效：能正常进食，无呛咳等吞咽障碍，呛咳症状大部分改善，洼田饮水试验评分2分；好转：吞咽障碍有明显改善，呛咳症状稍有改善，洼田饮水试验评分3分；无效：治疗前后吞咽障碍症状（如呛咳等）无变化或无明显改善，洼田饮水试验评分3分以上。总有效率=（痊愈+显效+好转）例数/总例数×100%。

1.4.2 口运动评估 根据文献报道中的口运动检查评分法进行评估[11]，共计14 项，分6个等级，每项0～5分，满分70分。具体内容包括以下3项：下颌运动（下颌张开、闭合、向左侧移、向右侧移、前伸），唇运动（唇外展、撮拢、闭合、咂唇），舌运动（舌外伸、左侧摆、右侧摆、上抬、弹响），分别计算各项得分和总得分。

1.4.3 流涎程度评估 根据教师流涎分级法（TDS）对患儿流涎程度进行评估[12，13]，分为5级：Ⅰ级：不流涎；Ⅱ级：小量，偶尔流涎；Ⅲ级：不时地流涎；Ⅳ级：经常流涎，但不成线；Ⅴ级：成线地流涎，胸前经常弄湿。治疗前后分别对患儿流涎程度进行评估，并记录结果。根据流涎情况是否改善及改善程度进行疗效评估。显效为流涎明显减少，TDS分级上升2级及以上；有效为流涎有所减少，TDS分级上升1级；无效为流涎情况无改善甚至加重。有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4.4 营养状态评估 采用Kaup指数[14～16]作为患儿营养状态及发育情况的评价。Kaup指数=体重（kg）/身高（cm）2×104。评价标准如下：＜13 为营养不良，13～15 为消瘦（营养偏差），15～19 为正常，19～22 为优良（正常偏胖），＞22 为肥胖。比较两组患儿治疗前后的营养正常率。营养正常率=（Kaup指数为正常+Kaup指数为优良）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法选用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吞咽障碍的疗效比较治疗后，观察组患儿治疗的总有效率（96.88%）明显高于对照组（81.25%），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组吞咽障碍的疗效比较[n（%）]

2.2 口运动评估结果比较治疗前两组患儿口运动评估差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，两组患儿的下颌运动、唇运动、舌运动在治疗后均有改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组患儿各项口运动评分优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患儿治疗前后口运动评估比较（±s，分 ）

表2 两组患儿治疗前后口运动评估比较（±s，分 ）

注：与治疗前比较，*P<0.05

评估内容 时间 对照组 观察组 P下颌运动 治疗前 9.09±2.80 8.96±2.52 ＞0.05治疗后 10.19±2.89* 11.94±2.65* ＜0.05唇运动 治疗前 7.72±2.10 7.94±2.88 ＞0.05治疗后 8.69±2.82* 10.78±2.38* ＜0.05舌运动 治疗前 6.78±1.72 7.06±1.90 ＞0.05治疗后 7.63±1.91* 11.22±2.24* ＜0.05总分 治疗前 23.59±4.10 23.97±4.16 ＞0.05治疗后 26.50±4.94 * 33.94±3.85* ＜0.05

2.3 流涎程度比较治疗后，对照组有2例显效，16例有效，14例无效，总有效率为56.25%；观察组有7例显效，19例有效，6例无效，总有效率为81.25%。观察组结果优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 营养状态比较治疗前两组患儿Kaup指数评估差异无统计学意义（P>0.05），治疗后营养正常率均较治疗前提高，观察组营养正常率（65.63%）高于对照组（31.25%），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表3 两组患儿治疗后流涎程度比较（n）

表4 两组患儿治疗前后营养状态比较（n）

3 讨论

根据流行病学调查结果显示，吞咽障碍的发生率占CP患儿的56.2%[17]，表现为吞咽的口腔期、咽期和食管期功能缺陷[18]。CP患儿出现吞咽障碍主要与口面部神经肌肉运动的功能障碍有关，摄食协调性被破坏，常见表现为咀嚼、吞咽困难，吸吮、进食困难，进食时间延长、流涎等[19]。长期进食困难还可能导致营养不良，影响患儿正常的体格生长、营养健康等，并可能进一步影响言语、心理、智力发育，对患儿生存质量及康复效果造成严重不良后果[20]。有研究发现[21]，吞咽障碍会增加CP患儿营养不良的风险，这部分患儿有较高的营养不良发生率，营养状况常落后于正常儿童。另外由于CP患儿喉部肌张力偏高，进食时发生呛咳及误吸的风险也相应增加，肺内感染的发生率也随之增高[22]，从而进一步影响其康复[23]。近年来康复医学迅速发展，在重视CP患儿运动康复的同时，吞咽障碍也逐渐引起关注。改善CP患儿的吞咽功能，对促进患儿康复及提高生活质量意义重大。

中医学认为，“五迟五软”的病因主要有先天禀赋不足，亦有后天失于调养者。病机总为五脏不足，气血虚弱，精髓不充，导致生长发育障碍。脑性瘫痪合并吞咽障碍在中医理论中归属于“五迟五软”中的“口软”，证见口软乏力，吮吸咬嚼困难。《保婴撮要·五软》指出：“五软者，头项、手、足、肉、口是也。……皆因禀五脏之气虚弱，不能滋养充达”。通过临床实践及摸索，CP合并吞咽障碍通过中医理论辨证分析，其主要病机多为虚、痰、瘀，治疗宜以扶正祛邪、行气活血、利咽活络为原则。现代医学研究显示，针灸治疗吞咽功能障碍，可通过刺激舌下、舌咽和迷走神经，刺激中枢神经，促进吞咽反射弧的重建与恢复，增强舌的运动功能，从而改善吞咽功能[24]。临床上，针灸配合按摩治疗CP合并吞咽障碍研究颇多，均取得较好疗效。毛立亚等[25]研究，根据中医针灸疗法的近部取穴原则，选用位于头项咽喉部位的风池、翳风、廉泉、夹廉泉、金津、玉液等治疗吞咽障碍的常用腧穴，从解剖学角度来看，针刺这些穴位可刺激附近分布的迷走神经、三叉神经等，能够改善咽喉部肌肉的协调性，提高吞咽功能。吕静等[26]研究表明针刺廉泉、承浆、舌三针、地仓、颊车、下关等穴位时，由于患儿易哭闹、留针困难，多采取点刺方法。贺贞等[11]研究采用推揉、点按的推拿手法，选取承浆、廉泉、颊车、地仓、大迎、哑门、风府、翳风等穴位，改善肌肉营养代谢，促进血液循环，改善吞咽功能。

本研究采用穴位压豆联合推拿治疗小儿CP合并吞咽障碍，通过治疗后，两组吞咽功能、口运动能力、流涎情况及营养状态均得到改善，且观察组效果优于对照组。观察组所选穴位均为面口诸症的常用穴位，其中颊车、下关、地仓、大迎穴归属足阳明胃经，“阳明虚则宗筋纵”，在上述穴位压豆能具有健脾益胃，传输胃经精微物质上行头部，化生气血，舒筋活络，活血化瘀，调节脏腑功能之功效。近部取穴，刺激局部穴位能改善口周肌肉功能，改善咀嚼运动协调性。廉泉穴属任脉，在《铜人腧穴针灸图经》中提到“治舌下肿难言，舌纵涎出，咳嗽上气，喘息，沤沫，口噤，舌根急缩，下食难”，是治疗吞咽困难的常选穴位；从解剖学看，廉泉穴位于舌骨上方，深部为会厌，下方为喉门，有甲状舌骨肌、舌肌、有颈前浅静脉，甲状腺上动、静脉；布有颈皮神经，深层有舌下神经分支。该穴位可刺激舌下神经，使舌肌收缩，促进局部血液循环，进而逐步引发吞咽动作，使吞咽功能得以改善。承浆穴具有生津敛液、舒筋活络之用，在《甲乙经》中提到为“足阳明、任脉之会”，即为任脉与足阳明胃经的交会穴。从经络循行角度看，“经脉所过，主治所及”，足阳明胃经和任脉循行均直接经过面口、咽喉部。根据中医理论中的经络及脏象学说，无论从经络循行，或是功能主治的角度，选取上述穴位，可共奏行气活血，疏通经络之功效，调节整体机能，同时体现了中医论治的“整体观”[27]。CP患儿年龄小，且很多患儿伴有智力发育落后，常不能配合中医针刺治疗，依从性较差，治疗难度大。基于上述原因，根据中医经络腧穴理论，本研究试以穴位压豆代替传统针刺治疗。穴位压豆是将王不留行籽贴在方块医用胶布中央，对穴位周围皮肤进行消毒清理后，将其贴在穴位上，给予适度的揉、按、捏、压等手法，使其局部产生酸、麻、胀、痛等刺激感觉，而取得疗效的一种中医常用外治疗法。以往多用于耳部穴位压豆，现将穴位压豆法扩展到除耳穴外的其他穴位，也取得良好疗效。穴位压豆治疗能减少患儿恐惧和抗拒心理，改善吞咽障碍，提高患儿的营养状态，有利于患儿整体康复。

中医传统推拿疗法运用推、拿、点、按、揉等多种手法，可选用特定的腧穴或不适处，以达疏通经络、行气活血、驱邪扶正、调和阴阳等功效。观察组患儿选取的口周、面颊、唇、头等穴位及部位，末梢神经进行刺激，从现代医学角度看，通过推拿疗法对穴位及特定部位对血液及淋巴循环有促进作用，促进组织间代谢，协调各组织、器官间的功能，促进其功能的良好发育。激活脑皮质感觉与运动相关区域，可以提高皮质功能区的代偿及协调作用，大脑能够对人体行为予以支配，以改善吞咽咀嚼运动功能，减少流涎[28，29]。治疗运用点、按、推、揉等手法，选取颊车、地仓、承浆、风池、哑门、廉泉等穴位，并配合额区、颞区、颞顶区按摩，在进行推拿手法的同时，可让患儿做下颌关节及口唇的开闭等动作训练。上述穴位的解剖部位为舌下、舌咽和迷走神经所支配范围，因此推拿选用上述口面部穴位能改善相关的吞咽肌群和周围神经的功能[30]，加快神经冲动的传递，提高口、舌、唇等肌肉感觉与运动协调性，改善口腔肌肉运动协调性，促进患儿咀嚼与摄食能力的提高，提高吞咽能力，改善流涎情况，并且对发声、言语能力有改善作用[31]。

综上所述，穴位压豆联合推拿发挥中医辨证论治优势，治疗小儿CP合并吞咽障碍疗效满意，能提高吞咽咀嚼能力和进食水平，改善营养及发育情况，从而提高患儿生活质量，促进患儿回归家庭和社会。另外穴位压豆及推拿治疗为非侵入性治疗，相对于针刺疗法危险性小，能减少患儿恐惧及抗拒心理，患儿家属也易于接受，安全有效，值得临床推广应用。但由于本研究样本量较小，对于改善CP患儿吞咽障碍仍有待深入广泛研究，同时应进一步完善中医辨证分型，以及大样本、多中心临床观察，验证疗效的可靠性，为临床康复治疗提供更多循证医学的依据。