宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床效果分析

黄晓兰，赵航，许华玲

陆军第73 集团军医院妇儿科妇科病区，福建厦门 361000

宫颈机能不全是指在未达到足月妊娠前宫颈展平、宫颈管扩张。 宫颈机能不全是导致中期妊娠习惯性流产以及早产的重要原因之一[1]。 国内外尚无统一的诊治规范， 宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一手术方式和有效方式[2-3]，根据手术时机不同可将宫颈环扎术分为预防性环扎和紧急性环扎。 该研究通过回顾性分析2012 年1 月—2018 年9 月107 例于该院行宫颈机能不全患者的临床资料， 评价宫颈环扎术的治疗效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于该院行宫颈环扎术的107 例宫颈机能不全患者进行回顾性分析。

1.2 方法

1.2.1 宫颈机能不全诊断标准 目前宫颈机能不全诊断仍缺乏金标准[1]，2014 年美国妇产科协会指南定义为在排除其他导致晚期自然流产或早产的因素后， 由于子宫颈功能失调而造成的孕中阶段流产问题， 不过并未形成宫缩、临产等症状表现，一般凭借的诊断标准是症状以及体征。当下在宫颈机能不全的医疗判断上利用的是以下的基准[4]：①科学诊断后的多回合妊娠流产历史；②中孕期无痛性宫颈扩张、 胎囊膨出； ③非妊娠期检查：非妊娠期8 号Hegar 扩张器可无阻力通过宫颈内口。

1.2.2 分组 根据手术时机不同可将宫颈环扎术分为预防性宫颈环扎组和紧急性宫颈环扎组。 预防性宫颈环扎术一般选择在孕13～16 周进行， 或于既往晚期自然流产发生孕周前进行。 紧急性宫颈环扎术组是于排除感染、宫缩及其他禁忌证后进行的环扎术。

1.2.3 方法 所有患者于术前行阴道分泌物、C-反应蛋白、血常规、肝肾功能等相关检查，行超声了解宫颈管长度、宫颈内口扩张程度及羊膜囊情况，术前每日行阴道擦洗。 采取静脉复合麻醉或硬膜外阻滞麻醉，手术方式选择McDonald 法。 术后适当卧床休息，予硫酸镁、间苯三酚、阿托西班、孕酮等保胎治疗，观察宫缩、阴道出血、阴道分泌物、体温等情况。

1.3 统计方法

数据研究通过SPSS 22.0 统计学软件来完成。 计数资料以频数和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，行t 检验；计量资料假如不满足正态分布，此时结合中位数、四分位数[M(P25～P75)]进行描述， 组间比较采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 资料信息整理

一共有107 例满足条件的患者， 年龄均值 （30.3±4.0）岁，既往妊娠共207 次，其中晚期自然流产或早产123 次（59.4%），足月产17 次（8.2%）。23 例无自然流产或早产史，其中预防性宫颈环扎组92 例（均于非妊娠期诊断）， 紧急性宫颈环扎组15 例 （于产检时诊断）。107 例患者中9 例既往行宫腔粘连分离术，4 例既往行宫颈锥切术，2 例行宫颈管肌瘤切除，3 例合并子宫中隔，34 例为体外受精-胚胎移植术后。 107 例患者于妊娠11～24+6周行经阴道宫颈环扎术。 预防性宫颈环扎组与紧急性宫颈环扎组的年龄、既往妊娠次数、既往晚期自然流产或早产次数比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。预防性环扎组手术的孕周早于紧急性环扎组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者基本情况比较

2.2 妊娠结局

8 例患者失访。 99 例次未失访患者中，流产13 例，流产率13.13%（13/99）， 早产5 例， 早产率5.05%（5/99），足月产81 例，足月产率81.82%（81/99），早产及足月产86 例均为活产，活产率86.87%（86/99）。 预防性宫颈环扎组流产率较紧急性宫颈环扎组低， 预防性宫颈环扎组足月产率及活产率较紧急性宫颈环扎组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

3 讨论

3.1 宫颈机能不全发病率及高危因素

宫颈机能不全是导致中期妊娠习惯性流产及早产的常见原因，发病率为0.34%～1.00%[5]。 有学者[6]认为宫颈机能不全发病率近年较前有所上升，相关研究[7]报道2013—2017 年其院宫颈机能不全发病率逐年上升，分别为1.1%、1.4%、2.1%、2.2%、2.8%。 宫颈机能不全的发病机制尚无统一的定论， 宫颈机能不全的高危因素包括先天性和后天性高危因素， 先天性高危因素包括伴或不伴有苗勒管发育异常、胚胎时期雌激素暴露史、种族因素、宫颈胶原与弹力蛋白缺乏等[8-10]，回顾性分析中有3 例患者有子宫中隔； 后天性高危因素包括宫颈裂伤、频繁的宫腔操作、宫颈手术史等，其中主要是手术及分娩损伤等导致的宫颈管损伤， 特别是妊娠中期引起所引起宫颈组织损伤最常见[1]。 回顾性分析中有15例有宫腔或宫颈操作史；同时还包括激素效应、局部炎性因子释放、羊膜腔和蜕膜的亚临床感染、基因易感性等。

3.2 宫颈环扎术治疗效果及手术时机

宫颈机能不全者占妊娠妇女的1%～2%。 宫颈机能不全的患者出现早产问题的概率是正常情况的3.3 倍，在所有早产案例中的比重是8%～9%[6]， 对应出现胎膜早破概率为20%～30%[1]。 反复流产可导致宫腔粘连、输卵管梗阻等造成女性不孕[12]，文献[6]报道提出36.67%存在中期妊娠流产焦虑症的患者， 其流产次数超过2 次的，大概30%的患者都会伴随着抑郁症出现，给广大患者造成了巨大的伤害。 在宫颈机能不全的处理上方法多样，包括保守治疗（卧床休息、孕激素、子宫托）和手术方式。 当下宫颈环扎术是对该病症进行治疗的唯一手术方法，也被证明是积极有效的。 该手术能够提升患者的宫颈管张力[13]，避免子宫下半部分的延伸等问题，保持宫颈的长度，同时强化宫颈的生理屏障效果，可避免一些感染问题的形成， 进而保障内环境可以承受怀孕后期胎儿重量，延长孕周，改善新生儿的预后[14]。回顾性分析107 例宫颈机能不全患者经宫颈环扎术后流产率或早产率低于既往妊娠（18.18% vs 59.4%），足月产率高于既往妊娠（81.82% vs 8.2%）。 韩玉等研究[15]结果显示宫颈环扎术后足月产率74.8%， 早产率18.0%，流产率7.2%，与回顾性分析结果一致，提示宫颈环扎术可有效地延长孕周，提高胎儿存活率，是治疗宫颈机能不全的有效方法。

目前宫颈环扎术手术时机仍存在争议。 一般认为妊娠18 周前行宫颈环扎术可以明显提高胎儿存活率。美国妇产科医师学会指南建议有典型病史指征的环扎术于孕13～14 周进行， 而紧急宫颈环扎者就诊时已有不同程度的宫颈扩张，若无禁忌证应当及时手术。 该次回顾性分析预防性宫颈环扎组患者平均孕周[13.5(12.6～14.5)周]小于紧急性环扎组[21.4(18.5～23.4)周]（P＜0.05）。 预防性宫颈环扎组流产率较紧急性宫颈环扎组低（9.52% vs 33.33%），预防性宫颈环扎组足月产率及活产率紧急性宫颈环扎组高 （89.29% vs 40.00%；90.48% vs 66.67%）(P＜0.05)，文献[16]报道紧急环扎成功率50%～59%，预防性环扎成功率81%～86%，提示预防性宫颈环扎术跟紧急性手术相比， 其具备的临床效果更为突出，与该文回顾性分析结果一致。 文献报道[17]紧急宫颈环扎者风险明显增加，伴随怀孕时间的延长，手术复杂性的提升，感染等问题出现的几率变大，回顾性分析结果显示紧急环扎组足月产率仍可达40.00%。 因此对于妊娠期发现的宫颈机能不全者排除禁忌证后，与患者及家属充分告知后可行紧急宫颈环扎术， 仍可改善部分患者的妊娠结局。

综上所述， 宫颈环扎术是当下处理宫颈机能不全的积极手段，预防性手术的临床效果更为稳定。 对于病史典型者排除其他因素后应考虑行预防性宫颈环扎术，紧急环扎术作为宫颈机能不全的补救方法，仍可改善部分患者的妊娠结局。