按病种付费的医保精细化管理系统设计

吴 芳

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 安徽 合肥 230001

1 引言

随着医疗改革的不断深入，医疗保险制度的不断健全，我国的医保覆盖面愈来愈广，医疗需求也不断增长，但医保基金增速低于医保筹资增速，导致医保基金紧张。为缓解和控制当前医保基金告急的局面，各级医疗保险机构都在努力制定医保控费政策，实行医保的精细化管理，严控医保基金支出，提高医保基金的使用效率。

安徽省农合办应国家医药卫生体制改革的有关要求，推出新农合支付方式改革[1]，于2014年在三级甲等医院推行农合51种常见病按病种付费试点工作，后又陆续增加多种常见病纳入按病种付费管理。一般“按病种付费”是指根据病种或病种分组测算的医疗费用支付标准。社保机构按照该标准，结合基金支付比例和住院人次向定点医疗机构支付住院费用[2]。根据省农合办提供的计算方法[3]，患者的自付费用等于患者就诊总费用乘以自付比例，医院承担的费用等于患者就诊总费用减去定额标准，然后乘以基金支付比例。如果医院未控制好患者的就诊费用，导致就诊费用超过基金补偿定额，不仅会增加患者的就医负担，也会给医院带来损失[4]。因此，在当前的形势下，我院为合理利用医保基金，规范医护人员的医疗行为，按病种付费的医院HIS医保精细化管理系统应运而生。

2 医保控费的闭环管理

按病种付费的特点是，不管该病种患者实际就诊费用是多少，医疗保险结构只提供每个病种对应的治疗方式一个定额医保统筹基金，超过定额的就诊费用，由患者和医疗机构共同承担，这就要求医疗机构进行控费。以前医疗机构控费方式就是单纯的依靠医护人员来控制，而这种方式显然对医护人员的要求过高，并且这种控费方式不一定能达到控费的目的。因此，医院HIS急迫需要对此类病种进行医保精细化管理控费。

若患者就诊结束，并且费用已经超标，就无法实行控费，因此具体方案要以预防和控制为主，分析反馈为辅，即首先要制定控费规则，医护人员在诊疗一开始就有意识开展诊疗活动；然后，在诊疗过程中，系统对医护人员的诊疗行为进行监控，医护人员和医保办对按病种付费患者整个诊疗过程产生的费用进行监控，以使他们对整个费用产生的过程有个清晰了解，掌控费用花费过程，从而保证按病种付费患者费用不超标；在诊疗结束后，相关部门再进行费用分析，以修订更加合理的新规则进行防控。这样一个闭合管理的控费过程就形成了HIS的医保控费模块。该闭环管理如下图所示。

图1 医保控费的闭环图

3 按病种付费的医保精细化管理

3.1 规则定义

(1)诊断控制规则:对医生下的诊断进行判断，如符合按病种付费的病种，系统给出提示或控制，让其执行按病种付费方式进行诊疗，以防医生为规避风险未执行按病种付费而导致后期医保基金的核减。

(2)药品控制规则:根据省卫生部门对全省患者费用分析，得出25种可替代药品，这些药品要遵循第二年费用不超过第一年的60%，然后逐年递减。我院参照该建议，在药品库中筛查100多种相关药品并分类，按同类药品费用不超过前一年的60%规则进行控制。

(3)材料控制规则:将按病种付费病种的常用材料列举出来，形成一个合理的材料目录，当医护人员使用目录外的材料，系统会给出提示或控制。

3.2 方案设计与实现 我院使用InterSystems的Caché数据库与Ensemble集成平台。Caché提供完整的第三方工具支持，采用JQuery框架做B/S架构界面，后台采用M语言，接口采用WebService方式 。

(1)后台系统设计。后台系统共有5个部分，分别为:

病种信息:维护病种编码与治疗方式，病种描述，病种限价，报销金额等；

知识库:维护控制的药品和材料信息；

个人医保管控:针对一些特殊患者需要放开控制，即可以针对特殊患者开启或关闭控制；

科室病种诊断管控:临时科室不需要对某些特定病种控制，即可以针对这些科室放开相应病种控制；

按病种付费患者费用监控:监控患者的费用信息。

(2)前台系统控制。患者到达，医生给出诊断，如果是常见病病种，系统首先判断该科室是否已放开该病种控制，若放开控制，则系统对该科室该病种不控费，若未放开控制，则执行按病种付费控制；若执行按病种控费，医护人员在录入医嘱材料或药品时，系统会扫描知识库，若录入的材料在知识库中，则系统不控制，材料可正常录入，反之，系统控制不让录入；若录入的药品在知识库中，则系统控制不让录入，反之，系统不控制，药品可正常录入；若医生判断该患者有特殊病情需要放开该患者的控制，则可以申请系统放开控制。医生在整个诊疗过程中都可以监控患者的费用情况。前台系统控制逻辑图如下:

图2 前台系统控制逻辑

3.3 效果与分析 我院HIS在未上按病种付费的医保控费系统之前，医护人员处于被动的状态，即要关注患者的治疗，还要时刻注意费用是否超标，自从该系统上线后，医护人员可以将更多精力放到患者的治疗过程中，医院也从原来的亏损转变成略有结余的状态。分析原因有两个方面:一方面，医护人员在诊疗的过程中，对患者费用有个整体的把握，并且系统对其行为进行干预；另一方面，相关部门也进行费用监控，并不断调整更加有利的控费规则和知识库信息。

4 结论

医院通过全流程、闭环管理、多角色参与的医保控费系统实现了医院的按病种付费医保精细化管理，有效管控了医保基金的使用，不仅降低了患者就诊费用，而且医院也获得了社会效益，达到了医保患者，医保中心和医院三方的共赢局面。随着医保政策的不断调整，医院HIS也须与时俱进，在未来还要不断探索和完善更有效的医保精细化管理方案。