知信行护理模式在慢性肾衰竭早期血液透析患者的应用

邬小琼

广东省惠州市中心人民医院血液净化中心，广东惠州 516000

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是因各类肾脏疾病导致的肾小球滤过率明显下降及代谢紊乱的功能衰竭综合症[1]，其发病率呈现逐年增长态势[2]。血液透析（HD）是终末期CRF的主要治疗途径，但在HD 治疗早期，患者可能出现伴随躯体反应，如睡眠障碍、口干、皮肤瘙痒，让患者饮食、工作、生活做出较大改变，导致患者出现身心不适症状，严重影响患者的生存质量[3]，加强对早期HD患者的关注，提升患者生存质量是临床关注重点。知信行的模式是一种获取支持、产生信念和改进行为系统干预理论，以心理学理论为基础，由刺激理论和认知理论组成，广泛用于临床实践中[4]。本研究将该模型用于CRF早期HD患者护理管理中，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月～2019年4月惠州市中心人民医院诊疗的CRF患者为研究对象。纳入标准：①临床诊断符合CRF[5]；②首次接受动静脉瘘，接受HD时间≤1个月；③病情相对稳定且具备良好理解及认知功能，已签署知情同意书。排除标准：①合并其他系统严重并发症者；②处于孕期及哺乳期妇女；③认知功能损害或精神疾病者。将纳入80例患者通过随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例，对照组脱落2例，最终为38例。对照组中，男23例，女15例；平均年龄（48.05±10.08）岁；原发疾病：肾小球肾炎13例，高血压肾病11例，糖尿病肾病8例，其他6例。观察组中，男24例，女16例；平均年龄（48.68±9.73）岁；原发疾病：肾小球肾炎15例，高血压肾病12例，糖尿病肾病9例，其他4例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理模式，对患者进行常规健康宣教，指导饮食宜忌原则、症状自我观察、合理用药、心理护理内容，患者出院后每月1次电话随访，协助解决患者居家治疗中存在问题。

1.2.2 观察组 进行知信行护理模式，具体措施如下。①建立知信行的管理小组：由1名心理科医生，3名护士，2名医生组成，具备10年以上工作经验，所有组员通过知信行的理论与实践相关培训。②知识培训：疾病相关知识培训是健康宣教的基础，通过宣教手册、宣教视频和讲座等形式，围绕CRF 和HD的相关知识培训；对患者的疑问通过一对一的方式解答。③信念支持：是保证健康宣教的动力，首先通过开展1次案例教学形式对患者心理干预，选择2名心理素质良好且病情控制稳定患者配合心理医生心理干预，引导患者积极面对疾病，让患者认知到积极配合治疗是改善预后关键；其次引导患者树立信心，根据患者的性格特征和健康问题干预，让患者认识到通过自身努力可达到稳定病情、延缓病程作用；再次建立由医生、护士及家属组成的社会家庭支持系统，建立微信群，让患者感受到医护人员及家属支持与照顾，降低其内心恐惧情绪。④行为干预：在患者掌握疾病知识和建立健康信念基础上，引导患者做出行为改变。首先，发给《CRF 血液透析患者随访管理手册》，指导患者记录居家康复期的饮食、运动、饮水、服药及血压变化，由随访人员通过微信与患者互动，及时解决患者现存问题。其次，每2 周组织1次病友交流活动，通过6～8 人小组内部分享，对个人近阶段生活、治疗、药物使用、定期复诊、自我检测方面存在问题及取得进步归纳总结，由研究人员现场指导，最后由研究人员及患者共同决定维持或调整计划。随访期限至出院后3个月。

1.3 观察指标及评价标准

①心理状态：分别用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）对患者进行评价，两量表包括20个条目，各条目计1～4分，原始分总分20～80分，经过换算为标准分=原始分×1.25，自评分越高说明患者所对应焦虑或抑郁情绪越严重[6]。②自我护理能力：采用Kearney 等制定自我护理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）评估，该量表共有43个条目，包含自我概念、健康知识水平、自我责任感及自我护理技能4个维度；该量表采用Likert 4级评分法，得分在43～172分，得分越高则表明个体的自我护理能力越好[7]。③生活质量：采用简明健康情况测定量表（short form 36-item health durvey，SF-36）进行评估，该量表有36个条目，包含总体健康、生理机能、生理职能、活力状态、机体疼痛、精神健康、社会职能以及情感职能8个维度，各维度均按标准分为100分计算，得分越高表明生活质量越高[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后心理状态的比较

干预前两组的SAS和SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组的SAS和SDS评分低于干预前，且观察组的SAS和SDS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组干预前后心理状态的比较（分，）

表1 两组干预前后心理状态的比较（分，）

与本组干预前比较，*P＜0.05

组别例数 SAS评分干预前 干预后SDS评分干预前 干预后观察组对照组t值P值40 38 62.75±9.36 63.32±8.98 0.272 0.786 42.13±7.58*52.89±9.47*5.556 0.000 63.73±7.47 62.58±9.78 0.583 0.561 46.55±7.39*54.47±9.62*4.090 0.000

2.2 两组干预前后自我护理能力的比较

干预前两组的ESCA各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组的ESCA各维度评分高于干预前，且观察组的ESCA各维度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组干预前后ESCA各维度评分的比较（分，）

表2 两组干预前后ESCA各维度评分的比较（分，）

组别 自我概念 健康知识水平 自我责任感 自我护理技能观察组（n=40）干预前干预后t值P值对照组（n=38）干预前干预后t值P值21.45±4.81 29.38±4.87 7.704 0.000 29.13±6.16 41.28±6.45 9.206 0.000 20.98±5.35 28.58±6.66 5.609 0.000 27.58±6.06 39.83±4.75 10.529 0.000 t 两组干预前比较值P 两组干预前比较值t 两组干预后比较值P 两组干预后比较值22.24±4.07 23.13±3.94 0.915 0.366 0.778 0.439 6.209 0.000 28.76±6.63 29.21±5.73 0.320 0.751 0.250 0.803 8.715 0.000 20.58±5.54 21.18±4.18 0.637 0.528 0.321 0.749 5.833 0.000 28.79±4.21 30.97±5.03 2.474 0.018 1.023 0.310 7.987 0.000

2.3 两组干预前后生活质量的比较

干预前两组的SF-36 各个维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组的SF-36 各维度评分高于干预前，且观察组的SF-36 各维度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组干预前后SF-36 各维度评分的比较（分，）

表3 两组干预前后SF-36 各维度评分的比较（分，）

组别 生理机能 生理职能 机体疼痛 总体健康 活力状态 社会职能 情感职能 精神健康观察组（n=40）干预前干预后t值P值对照组（n=38）干预前干预后t值P值69.45±8.35 82.48±8.38 8.117 0.000 66.38±8.33 79.60±5.97 11.299 0.000 69.50±9.54 83.33±7.31 9.875 0.000 64.48±10.28 82.13±6.64 13.596 0.000 64.25±9.45 80.08±4.84 12.088 0.000 68.08±7.68 83.75±6.05 13.227 0.000 65.70±8.63 82.55±4.98 15.770 0.000 67.78±9.10 84.30±5.09 12.529 0.000 t 两组干预前比较值P 两组干预前比较值t 两组干预后比较值P 两组干预后比较值70.11±8.27 76.84±7.61 6.585 0.000 0.348 0.729 3.103 0.003 66.05±6.85 71.53±6.51 5.234 0.000 0.186 0.853 5.712 0.000 68.76±6.16 75.95±6.98 8.511 0.000 0.403 0.688 4.553 0.000 63.58±9.77 74.44±8.13 9.831 0.000 0.394 0.695 4.577 0.000 63.97±9.62 72.74±7.74 7.646 0.000 0.128 0.899 5.044 0.000 68.37±7.09 76.97±6.48 8.177 0.000 0.175 0.862 4.777 0.000 65.39±8.26 74.68±7.45 8.108 0.000 0.159 0.874 5.506 0.000 68.53±9.34 75.82±7.37 6.586 0.000 0.360 0.720 5.939 0.000

3 讨论

研究显示[9]，HD患者伴随不良反应发生率达19.3%～75.7%，而皮肤干燥、瘙痒、失眠、口干、乏力、性欲减退等症状的发生率超过50%，在透析早期更明显。但在患者治疗及护理中，医护人员对患者临床症状管理意识不足，认为上述症状是透析不可避免的，导致患者得到的生理和心理支持远远不足[10]。自我护理指患者为维持生命，促进身心健康而进行的自我照顾活动[11]；良好的自我护理能力可有效降低患者在疾病治疗及康复中的不适反应，改善临床症状[12]。而自我护理能力的提升以获取疾病相关知识为前提，将所学到的知识用于自身健康促进实践中，以达到促进健康的目的。加强对HD 早期患者健康管理，提升其健康知识水平和自我护理能力是临床关注重点。

本研究结果显示，干预后观察组的SAS和SDS评分低于对照组，ESCA各维度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示知信行的护理模式可有效改善CRF早期HD患者的负面情绪，有效提升其自我护理能力。CRF是一种病情严重、预后较差及病程较长难治性疾病，虽在医疗技术高速发展下，患者的生存率得到明显提高，但患者在离院后相当长时间内仍需独立进行生活照顾和治疗配合[13]，尤其在HD早期，患者饮食习惯、循环状态的变化，患者可表现出明显不适应症状。知信行理念认为个体健康行为是受个体对疾病认知和信念的影响，其中认知是基础，信念是动力，行为是结果[14]，本研究以知信行为理论框架，通过疾病相关知识宣教提升患者对疾病的认知水平，以成功案例为基础心理干预强化信念支持，引导患者建立在疾病管理的自我责任感，同时进行积极应对。此外，在院外强化来自家属、病友、医护人员家庭和社会支持，通过定期反馈交流的形式持续纠正，以达到持续改善临床症状的目的，能帮助建立积极的应对模式，纠正负面情绪，改善自我护理能力[4]。

在生存质量方面，本研究结果显示干预后观察组的SF-36 各维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示知信行的护理模式可提升CRF早期HD患者的生活质量。由于CRF患者病情长且多借助HD 方式进行肾替代治疗，除了感染、皮肤瘙痒、睡眠质量下降等诸多并发症外，患者受到焦虑、抑郁等负面情绪及失业、贫穷、角色适应不良及社交障碍多方面的不良影响[15]。本研究通过知信行管理模式有效将健康宣教手册、健康讲座、心理干预、社会支持等措施综合运用，通过强化患者对疾病认知水平，引导患者通过增强疾病管理能力以提升躯体健康状态[16]，又可缓解负面情绪以提升其心理健康水平，同时还可通过社会支持和病友互助以促进其角色的适应[17]，而全面满足患者在生理、心理和社会方面需求，改善生活质量。此外，本研究结果显示，对照组的生活质量各维度的评分高于干预前，提示常规护理干预也能在一定程度上提高CRF患者生活质量，这可能与患者病情治疗和护理措施执行逐步好转有关[18]。

综上所述，知信行的护理模式能有效改善CRF早期HD患者的负面情绪，提高其疾病自我护理能力和生活质量，值得临床推广应用。