罗哌卡因复合舒芬太尼臂丛神经阻滞在上肢手术患儿中的应用效果

杨 柳 王 竹 姚少红 郑 荣

1.广东省湛江中心人民医院麻醉科，广东湛江 524000；2.广东省湛江中心人民医院创伤骨科，广东湛江 524000

臂丛神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注入臂丛神经干周围，阻滞臂丛神经支配区域的神经传导，在手、前臂、上臂及肩部各种上肢手术中应用较多。罗哌卡因在神经阻滞中的效果确切，有较低的毒性和长效等优点，在较低浓度时即可阻滞分离运动和感觉神经，是臂丛神经阻滞应用最广泛的药物[1-2]。舒芬太尼是高选择性的阿片受体激动剂，在局部麻醉药中加入阿片类药物可显著提高局部麻醉药物的作用[3]。本研究旨在探讨罗哌卡因复合舒芬太尼的镇痛作用及不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取湛江中心人民医院2019年1月～2020年6月收治的60例上肢手术患儿，根据随机数字表法分为观察组（n=30）与对照组（n=30）。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①患儿年龄＞1岁；②美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；③患儿家长知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①酰胺类局部麻醉药过敏史；②严重心、脑、肾功能不全；③凝血功能障碍；④阿片类药物过敏史。

表1 两组患儿一般情况的比较

1.2 方法

患儿术前禁饮、禁食，入室后使用多功能麻醉监护仪实时监测患儿血氧饱和度、心电图及血压指数。患儿取去枕仰卧位，使用面罩8 L/min 吸氧，8%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，批号：18032731）吸入诱导，患儿入睡后使用3%七氟烷维持状态，氧流量2 L/min。患儿头偏向手术对侧，患肢外展90°，屈肢90°，手背紧贴床并向头部靠近呈“军礼状”进行消毒铺巾，并进行局部麻醉。军礼状姿势完全显露腋窝，在腋窝处触及腋动脉搏动，在其上缘处使用5号针头进针，穿刺针与动脉夹角20°，缓慢进入感觉到落空感时停止，可见穿刺针随动脉搏动。确认穿刺位置后，对照组输注0.25%罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，批号：19A05072）0.5 mL/kg，观察组输注0.25%罗哌卡因0.5 mL/kg，复合舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：91A11241）0.1 μg/kg。臂丛阻滞完成后停止七氟烷的使用，术中以丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，批号：5A180948）维持麻醉，手术结束前10 min 停用丙泊酚。观察并记录患儿的苏醒时间。术后镇痛使用对乙酰氨基酚栓（广州白云山医药集团股份有限公司，批号：19051702），患儿表现出疼痛后由护理人员遵医嘱给予止痛。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患儿术后1、2、4、6、8、10、12 h的疼痛评分（FLACC评分）及麻醉效果（神经阻滞起效时间、持续镇痛时长）、术后镇痛药物用量、不良反应（恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒）发生率。FLACC评分包括面部表情、脚步活动、体位、哭闹、可安慰度5个方面，每项最低0分，最高2分，共计10分。0分为较为舒适，1～3分为轻微不适，4～6分为中度疼痛；7～10分为严重疼痛，分数越高疼痛程度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用频数或百分率表示，组间比较采χ2检验或Fisher 精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FLACC评分的比较

两组患儿术后1、12 h的FLACC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后2、4、6、8、10、12 h的FLACC评分均高于术后1 h（P＜0.05），观察组患儿术后2、4、6、8、10 h的FLACC评分低于对照组（P＜0.05）（表2）。

2.2 两组麻醉效果的比较

观察组患儿的臂丛神经阻滞起效时间早于对照组，持续镇痛时长长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.3 两组镇痛药物剂量的比较

观察组的镇痛药物对乙酰氨基酚剂量为（23.66±3.48）mg/d，对照组镇痛药物剂量为（31.38±4.12）mg/d。观察组的对乙酰氨基酚用量少于对照组，差异有统计学意义（t=7.840，P=0.000）。

表2 两组FLACC评分的比较（分，）

表2 两组FLACC评分的比较（分，）

与本组术后1 h 比较，aP＜0.05

组别例数 术后1 h 术后2 h 术后4 h 术后6 h 术后8 h 术后10 h 术后12 h观察组对照组t值P值30 30 0.41±0.12 0.39±0.11 0.672 0.503 0.87±0.22a 1.22±0.36a 4.543 0.000 1.36±0.38a 2.18±0.36a 8.057 0.000 2.26±0.44a 3.21±0.45a 8.267 0.000 3.26±0.39a 4.08±0.41a 7.937 0.000 4.16±0.45a 5.28±0.55a 8.632 0.000 5.58±0.89a 5.89±0.87a 1.364 0.177

表3 两组麻醉效果的比较（min，）

表3 两组麻醉效果的比较（min，）

组别例数 神经阻滞起效时间 持续镇痛时长观察组对照组t值P值30 30 8.85±1.26 12.66±2.01 8.796 0.000 689.64±55.73 612.85±52.68 5.484 0.000

2.4 两组不良反应发生率的比较

观察组发生恶心2例，呕吐1例，嗜睡1例，皮肤瘙痒1例，不良反应发生率为16.67%；对照组发生恶心1例，呕吐1例，嗜睡2例，不良反应发生率为13.33%。经Fisher 精确检验，两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P=1.000）。

3 讨论

在小儿生长发育的过程中，因直接或间接暴力损伤、跌倒伤等原因较易造成小儿上肢外伤，其中以小儿骨折为主[4]。临床治疗多采用上肢手术，但由于较多患儿术中难以配合，加之小儿解剖生理结构特殊，且所需手术时间较长，使麻醉工作难度增加[5]。麻醉过程中需采用各种措施保证患儿在麻醉过程中各脏器功能正常，同时对患儿生命体征严密监测[6]。近年来，在上肢手术中应用罗哌卡因复合舒芬太尼进行臂丛神经阻滞成为研究热点之一，但关于其在小儿上肢手术中的应用研究较少。因此，本研究选择我院收治的需行上肢手术的患儿进行罗哌卡因复合舒芬太尼臂丛神经阻滞研究[7-8]。

臂丛神经阻滞操作较为方便，麻醉范围广且镇痛完善，在进行基础麻醉后患儿可平稳入睡，能够有效降低麻醉用量，使手术过程更加平稳，间接缩短了患儿术后所需清醒时间，同时不良反应少，便于术后恢复，家长接受度高[9]。罗哌卡因属于纯左旋体的长效酰胺类局部麻醉药，通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜达到阻滞神经冲动与传导的目的。因其心脏毒性较低，在低浓度时就可达到运动感觉分离阻滞效果，在临床麻醉中应用较为广泛[10]。舒芬太尼是一种具有强脂溶性的阿片类药物，可由神经鞘膜扩散到硬膜外腔隙，通过作用于机体脊髓后角的阿片受体达到强效镇痛作用。研究显示[11]，外周阿片受体类药物也具有非特异性镇痛功能，与局部麻醉药合用可增加镇痛效果并延长镇痛时间。本研究结果显示，使用罗哌卡因复合舒芬太尼麻醉的观察组患儿术后2、4、6、8、10 h的FLACC评分低于对照组，神经阻滞起效时间早于对照组，镇痛时长长于对照组，对乙酰氨基酚用量低于对照组（P＜0.05），表明罗哌卡因复合舒芬太尼显著改善罗哌卡因脂溶性较差，需较大药物剂量问题，复合使用后起效时间快，并延长了镇痛时间，镇痛效果较佳，因此术后镇痛药物用量少。

本研究显示，观察组增加舒芬太尼的使用并未使患儿麻醉不良反应增加，可能与舒芬太尼有较强的脂溶性，透过血-脑脊液屏障速度较快，对患者血流动力学影响较小，可减弱患者冷、热反应，刺激肾上腺素与去甲肾上腺素的分泌，并抑制儿茶酚胺的释放等因素有关[12-13]。阿片受体多年来被认为分布于中枢神经系统中，近年来较多研究证明在中枢神经之外也有阿片受体的分布，在Meissner 小体传入纤维和无髓鞘感觉神经的末梢有发现阿片受体，且研究表明外周阿片受体的镇痛作用对炎性疼痛作用较为显著[14]。但其应用于外周神经阻滞中作用尚存在争议，需进行更多的科学研究才能进行科学的判定结果[15]。

综上所述，小儿上肢手术中应用罗哌卡因复合舒芬太尼能够延长臂丛神经阻滞镇痛时间，使患儿术后疼痛减轻，且未增加患儿的不良反应发生率。本研究中，患儿样本量有限，尚未在大量患儿上肢手术中应用，需进行更多临床研究，进一步证明罗哌卡因复合舒芬太尼臂丛神经阻滞在儿童上肢手术中的作用及明确药物不良反应。