眼部症状首诊的颈动脉狭窄患者19例临床分析

唐 瑜 白 晶

大连市中心医院眼科，辽宁大连 116033

颈动脉狭窄在临床上主要表现为眼和脑的缺血 症状。病变累及大脑前循环供血动脉即颈总及颈内动脉者，可有头晕、头痛、晕厥、一过性黑朦、失明等临床症状，典型症状为短暂脑缺血发作。病变累及大脑后循环即椎动脉者，可出现椎基底动脉缺血表现[1]。近年来在眼科临床工作中，发现很多颈动脉狭窄患者合并缺血性眼部疾病，随着对眼部缺血性疾病以及颈动脉狭窄认识的逐步深入，发现二者关系密切，现将这类视网膜血管性疾病的临床分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年1月～2020年11月因眼部症状就诊于大连市中心医院眼科，后经颈动脉彩色超声多普勒检查确诊为颈动脉狭窄患者，共纳入19例（19眼）。其中男12例（12眼），女7例（7眼）；年龄43～69岁，平均（57.1±9.2）岁；合并高血压病17例，糖尿病14例。纳入标准：①存在眼部不适主诉；②经颈动脉彩色超声多普勒检查确诊为颈动脉狭窄，并确定狭窄分级[2]。排除标准：①白内障、角膜白斑等影响视力的眼前节疾病者；②原发性青光眼、视神经炎者；③眼外伤及颅脑外伤史者；④眼部及颅脑先天性异常疾病史者。本研究符合赫尔辛基宣言伦理准则，并经过大连市中心医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

记录患者性别、年龄、高血压病、糖尿病等病史，完善最佳矫正视力（标准对数视力表）、裂隙灯、眼压、眼底等常规检查。行颈动脉超声、双眼球后血管超声检查（EZU-MT28-S1型，日立HITACHI）以及眼底荧光造影检查（fluorescein fundus angiography，FFA）（Spectralis HRA，德国海德堡）。超声及FFA 检查分别由同一医师操作完成。

1.3 观察指标

观察记录患者的眼科检查和诊断情况、颈动脉狭窄分级、治疗及预后情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料用频数（n）表示。

2 结果

2.1 就诊主诉

主诉为突发单眼视力下降15例，一过性黑朦2例，视物不见伴眼胀痛2例。出现眼部症状至就诊时间0.5～35 d，平均（5.3±4.9）d。

2.2 眼科检查情况

最佳矫正视力无光感者3例，光感-指数/40 cm者3例，0.02～0.3者7例，0.4～0.6者4例，0.8～1.0者2例。裂隙灯检查见虹膜红变2例，相对性传入性瞳孔障碍3例。

经FFA 检查眼底可见视网膜浅层放射状出血、静脉迂曲，网膜循环时间延长10例（6例合并黄斑囊样水肿）。视网膜色苍白，动脉极细，黄斑“樱桃红”斑，臂-视网膜循环时间延长2例。3例视网膜平伏，视盘边界清，动脉细，中周部网膜见散在点状出血，臂-视网膜循环时间延长，可见无灌注区，晚期见荧光渗漏。2例视网膜平伏，视盘边界欠清晰，动脉略细，臂-网膜循环时间延长，晚期视盘轻度着染。2例未见明显异常。

2.3 眼科诊断

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）10例，视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion，RAO）2例，眼缺血综合征（ocular ischemia syndrome，OIS）3例（其中2例合并新生血管性青光眼），前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）2例，一过性黑朦无眼科具体诊断2例。

2.4 颈动脉狭窄分级

颈动脉狭窄30%～50%者2例，51%～70%者9例，71%～99%者8例。颈动脉狭窄程度与疾病诊断分布详见表1。

表1 颈动脉狭窄程度与患者疾病诊断分布（n）

2.5 治疗及预后

眼科均予改善微循环、扩血管、营养神经等对症治疗。视力恢复情况：6例RVO 合并黄斑水肿患者，经玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治疗后视力均有所提高，其余13例患者视力改善不明显。合并高眼压患者治疗：2例合并新生血管性青光眼患者，给予降眼压、抗VEGF 治疗，药物控制眼压不良行睫状体手术。依据颈动脉狭窄程度，未达外科干预标准者，口服他汀类及抗凝药物（阿司匹林）。达外科干预标准者[3]，患者知情同意行外科干预，视力预后改善不明显，但FFA显示臂-视网膜循环时间均有所改善，其中2例患者球后血管超声眼动脉“逆流”转为“正向”，眼动脉及视网膜动脉收缩期峰值流速、舒张末期血流速度均增快。

3 讨论

眼部供血主要来源的眼动脉为颈内动脉第一主要分支，颈动脉狭窄时可导致眼部血液动力学的改变[4]。急性期常表现为一过性黑朦、视网膜中央及分支动脉阻塞。慢性期常表现为眼缺血综合征、新生血管性青光眼等[5]。

眼动脉管径约为颈内动脉的1/5～1/3，与颈内动脉的夹角近乎垂直。当颈部血管细小栓子脱落后，由于脑部有丰富的血管吻合，很少引起有症状的脑梗，不易被察觉；同时因Fahraeus-Lindqvist 效应，较小栓子优先沿血管外周流线内游走，更易分布于眼动脉、视网膜中央动脉，当这些细小栓子进入眼部时，即出现视力下降为主要症状的动脉阻塞，易被察觉[6-7]。本研究中2例RAO 考虑病因主要为颈动脉狭窄栓子脱落，随访中需长期口服他汀类药物稳定斑块。

眼动脉血流异常状态下，视网膜中央动脉发生血流改变，视网膜动脉压力降低[8]、视网膜中央静脉血流缓慢瘀滞[9]。Hayreh 等[10]通过结扎猴子视网膜血管实验发现只有同时使视网膜中央动脉和中央静脉缺血才会出现视网膜出血等改变，提示RVO 只有在动脉缺血时才会发生。本研究中RVO 患者视力预后相对较好，但需长期密切随访，如果出现虹膜红变应及时处理。

OIS 可分为前部缺血与后部缺血[11]，后部缺血发生率是前部缺血的3～4倍。视网膜缺血产生大量VEGF，进入房水系统后诱发前房角新生血管形成，破坏房角正常结构导致房水引流不畅，眼压升高，继发新生血管性青光眼[12]。当患者出现新生血管性青光眼时，药物不易控制眼压，多数需手术治疗，且视力预后不佳。本研究中此类患者视力预后差，眼压控制不良行手术治疗。

AION 为视神经血管急性循环障碍导致的视神经缺血性病变，与视神经供给动脉灌注压降低、血供障碍等血液动力学异常相关[13]。本研究中1例此症合并高血压，平素口服降压药物，入院视力0.02，药物治疗后视力恢复至0.2，24 h 血压监测发现日间收缩压110～130 mmHg，夜间收缩压可低至86～92 mmHg，持续时间约2 h，翌日患者视力降至指数/眼前。考虑患者视力改善后再次下降与夜间低血压视神经灌注急性下降有关，调整降血压药物用量。

对于一过性黑朦，主要为局部血管痉挛性改变相关。曾有研究[14]提出聚集在颈动脉粥样硬化斑块上的血小板释放5-羟色胺，可能触发视网膜中央动脉和睫状后动脉短暂性血管痉挛，导致短暂性视力下降。痉挛解除后，血流改善，视力即可恢复。此类患者应定期随访，必要时进行干预，减少出现脑部并发症可能。

中国现代医学对颈动脉狭窄的认识起始于20 世纪60年代，近年来得到快速发展。颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）是治疗颈动脉狭窄的“金标准”，而颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）已成为CEA的有效替代或补充方式[15]。颈动脉狭窄手术治疗目的是恢复颈动脉所供应组织和器官的血流，改善其缺血症状。临床中应该严格把握手术指征[16-17]，及时有效安全的完成手术操作，降低患者颅内并发症发生，提高患者生存质量。

本研究仍存在诸多不足，如样本量小、观察颈动脉狭窄资料相对简单、未涉及颈动脉狭窄与眼部缺血性疾病关系量化指标等，有待进一步多中心、大样本深入探讨。

综上所述，临床中对于就诊的眼部缺血性疾病患者，应关注全身情况，及时发现颈动脉狭窄等系统性问题，病因治疗能够确切有效保护视功能，同时减少缺血性脑病的发生，避免可能发生的严重后果。