终末期肾病合并心力衰竭患者维持性血液透析微炎症状态与营养状况、心功能的相关性

付志辉

江西省抚州市第一人民医院血透室，江西抚州 344000

终末期肾病（ESRD）为一种比较常见且严重的肾脏疾病，患此病后，身体会处于一种慢性低反应炎症状态，并且典型特征为促氧化、细胞因子驱动；此炎症反应不仅与慢性肾衰竭的发生、发展之间有紧密关联，而且还与其各种并发症（如动脉粥样硬化、贫血等）的发生之间有密切联系[1]。现阶段，已经得到公认的促炎症因子、微炎症因子主要有白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及C反应蛋白（CRP），而血液透析（HD）是对慢性肾功能衰竭进行治疗的常用手段[2-3]。有报道指出，不管是尿毒症非透析患者，还是尿毒症患者，都存在心血管疾病及营养不良等情况，而患者的营养不良与心血管疾病之间互为因果[4]；此外，在二者之间，起到核心作用的是炎症。另有学者指出，炎症除了会使营养不良、贫血等情况加重，而且还易诱发心血管疾病，从而对患者的生存质量造成直接影响[5]。本研究针对行维持性HD的ESRD患者，分析其微炎症状态与心功能、营养状况之间的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年2月～2020年4月江西省抚州市第一人民医院收治的60例ESRD患者的临床资料，根据治疗方式不同将其分为两组，行维持性HD的30例患者作为HD组，未行透析治疗的30例患者作为非透析组。选取同期于江西省抚州市第一人民医院进行健康体检的30例健康人群作为对照组。HD组中，男17例，女13例；年龄35～60岁，平均（50.4±4.1）岁；肾病类型：风性肾病3例，梗阻性肾病7例，高血压肾病8例，慢性肾小球肾炎12例。非透析组中，男16例，女14例；年龄35～60岁，平均（50.2±3.9）岁；肾病类型：风性肾病4例，梗阻性肾病8例，高血压肾病7例，慢性肾小球肾炎11例。对照组中，男15例，女15例；年龄35～58岁，平均（50.2±4.3）岁。三组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有研究对象均对本研究治疗内容知情。纳入标准：①患者均经临床检查明确为ESRD；②患者意识清晰，认知能力正常；③患者近期没有血液透析治疗经历；④患者经美国纽约心脏病学会心功能分级法（NYHA）分级均为Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：①患有恶性肿瘤者；②全身免疫系统异常者；③其他脏器（心、肺等）严重功能障碍者。

1.2 方法

三组均于清晨空腹状态下，采集肘静脉血，HD患者在单次透析前进行采血，对血常规、B型钠尿肽（BNP）、CRP、肾功能等进行测定；用FAME型全自动酶免疫分析系统（瑞士哈美顿）测定BNP、CRP，贝克曼库尔特产的全自动血细胞分析仪（BECKMAN COULTER）测定血生化以及血常规，且用心脏彩超对左心室射血分数（LVEF）进行测定。

1.3 观察指标

比较三组患者的CRP水平，分析ESRD患者CRP与营养之间的相关性，同时根据NYHA分级（Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级）将ESRD患者进行分级，比较各级患者的CRP水平，且分析不同分级患者的CRP 与心功能之间的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验；采用Pearson 相关系数法分析相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组CRP水平的比较

非透析组、HD组的CRP水平[（4.36±1.75）、（14.45±3.25）mg/L]高于对照组[（2.07±0.58）mg/L]，差异有统计学意义（t=6.80、20.54，P＜0.05），且HD组高于非透析组，差异有统计学意义（t=14.97，P＜0.05）。

2.2 ESRD患者CRP 与营养的相关性

ESRD患者的CRP水平与血清铁（SF）、血肌酐（SCr）水平无相关性（P＞0.05）。非透析组与HD组的CRP水平与ALB、Hb 呈负相关（P＜0.05）（表2）。

表2 ESRD患者CRP 与营养的相关性

2.3 不同NYHA分级ESRD患者BNP、LVEF 及CRP水平的比较及CRP 与BNP、LVEF的相关性

Ⅱ级组的CRP、BNP水平低于Ⅲ、Ⅳ级组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅲ级组的CRP、BNP水平低于Ⅳ级组，差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅱ级组的LVEF高于Ⅲ级组、Ⅳ级组，差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅲ级组的LVEF 高于Ⅳ级组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。ESRD患者的CRP水平随心功能的持续恶化，呈现出不断升高的趋势，ESRD患者的CRP水平与LVEF 呈负相关（r=-0.36，P＜0.05），与血浆BNP呈正相关（r=0.58，P＜0.05）。

表3 不同NYHA分级ESRD患者BNP、LVEF 及CRP水平的比较

3 讨论

微炎症状态是在化学物质、内毒素、微生物、免疫复合物、化学物质等的影响或刺激下，机体当中的促炎症因子释放中心（多为单核细胞激活TNF-α、IL-6）发生异常的炎症反应，而免疫性炎症为其核心所在[6-7]。现阶段，已得到认可且比较常用的微炎症状态指标有CRP 等急性时相蛋白及TNF-α、IL-6 等前炎症细胞因子。针对TNF-α、IL-6 而言，其实际就是一类促炎因子，对肝细胞急性时相反应蛋白的合成具有促进作用，而且都能对急性时相反应进行调节[8]。CRP 实为一种比较典型的急性反应蛋白，有着较多特点，比如升高幅度大、较短的半衰期以及较快的反应速度，而且激素以及放、化疗等不会影响其反应，可以始终处于一种稳定状态，所以，是一种比较理想且特异性高的炎症反应标志物[9-10]。

有学者指出，ESRD 没有进行透析者，其CRP、IL-6 均有异常且大幅升高，而且与肌酐清除率之间，存在着明显的负相关[11]。表明ESRD 自身对微炎症反应有诱发作用。本研究结果显示，非透析组、HD组的CRP水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示ESRD 有着比较常见的微炎症状态。针对ESRD的微炎症状态来讲，其基本机制为：蛋白氧化产物、糖的聚积以及活性氧簇的增加，加速慢性炎症状态的持续性发展；在ESRD者的机体当中，AngⅡ的分泌量会有大幅增加；此物质作为一种致炎症因子，不仅对肾小球系膜具有促进作用，还能加速炎症细胞因子的分泌（单核细胞），最终引发微炎症。

微炎症状态对肾功能衰竭有加速作用，而且与其营养不良、动脉粥样硬化等并发症之间，也存在着紧密关联。当ESRD患者维持在一种血浆高水平炎症反应状态时，会降低食欲，减少机体活动，抑制蛋白质的合成，增加蛋白质的分解，最终会降低Alb 水平，引发营养不良。本研究结果显示，ESRD患者的CRP水平与SF、SCr 水平无相关性（P＞0.05），非透析组与HD组的CRP水平与ALB、Hb 呈负相关（P＜0.05），提示营养不良与微炎症状态之间存在着紧密关联。有报道指出，TNF-α、IL-6、CRP 与左心室收缩功能下降之间，存在着十分紧密的关系，同时也是诱发心力衰竭患者死亡的重要诱因[12]。本研究结果还显示，Ⅱ级组的CRP水平低于Ⅲ、Ⅳ级组，Ⅲ级组的CRP水平低于Ⅳ级组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ESRD患者的CRP水平与LVEF 呈负相关（P＜0.05），与血浆BNP 呈正相关（P＜0.05），与相关研究的结论一致[13-15]，提示ESRD患者的CRP 密切相关于心功能。因此，针对ESRD患者，若能对微炎症状态加以改善，并消除炎症因子，有助于抑制肾功能衰竭的进展，并且还能达到改善其预后的目的。

综上所述，多数ESRD患者存在微炎症状态，其与营养不良、心功能等因素之间存在着紧密关联。由于本次研究选取病例数较少，研究时间较短，一些因素未能研究在内，因而存在研究深入、广度不足的情况，因此，在今后的研究中，需加大样本量，延长研究时间，使结果更为准确与全面，为ESRD的治疗提供更确切的依据。