粘连性与植入性胎盘植入的MRI征象分析

吴秀丽 周荣真 林双翔 郑珂 黄善强*

胎盘植入谱系疾病（PAS）包括胎盘与子宫肌层的异常黏附和侵犯的整个疾病范畴，病理上根据胎盘植入深度的不同，将其进一步分为粘连性胎盘（PA）植入，胎盘绒毛附着于子宫肌层；植入性胎盘（PI）植入，胎盘绒毛侵入部分子宫肌层；穿透性胎盘（PP）植入，绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜层，甚至侵及邻近器官如膀胱等［1］。临床上，PI型和PP型胎盘植入均有较高的产后大出血及子宫切除的风险［2］，而PA型胎盘植入对应的风险较低［3］。其中，PP型胎盘植入最为严重，但比较容易识别，影像学上可出现膀胱受侵犯或胎盘局部外生性团块等特异性征象［4］，而PA型和PI型胎盘植入影像学缺乏特异性征象，诊断常容易混淆，目前鲜有MRI鉴别PA型和PI型胎盘植入的研究报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2020年5月温州医科大学附属台州医院就诊的胎盘植入患者70例。（1）纳入标准：①经本院产科手术确诊为胎盘植入；②术前行胎盘MRI检查；③有完整的临床、影像资料。（2）排除标准：①穿透型胎盘植入；②患者无法配合导致图像质量不佳。根据胎盘植入类型分为PA组（粘连性胎盘植入）37例，PI组（植入性胎盘植入）33例。

1.2 方法 （1）MRI平扫：患者取仰卧位，检查前适度充盈膀胱，采用GE Signa 1.5T磁共振扫描仪，以体线圈及腹部相控阵线圈分别作为发射线圈和接收线圈。扫描范围，子宫底部到耻骨联合。扫描体位，轴位、冠状位、矢状位。扫描方法及参数：①单次激发快速自旋回波（SSFSE）序列：TR 1800 ms，TE 80 ms，矩阵256×256，FOV 340 mm，反转角20°，层厚4 mm，层间距1 mm。②二维真实稳态进动快速成像（FIESTA）序列：TR 3.8～5.0 ms，TE 1.5～1.8 ms，矩阵256×256，FOV 340 mm，反转角10°，层厚4 mm，层间距1 mm。矢状位加扫脂肪抑制。③自旋回波（SE）序列T1WI：TR 100 ms，TE 4.6 ms，矩阵256×256，FOV 340 mm，反转角20°，层厚 4 mm，层间距1 mm。④矢状位弥散加权成像（DWI）序列：TR 3500 ms，TE最小值，矩阵256×256，FOV 340 mm，反转角10°，层厚 5 mm，层间距1 mm，b=700。（2）图像分析：在仅知患者一般信息的情况下，由2名＞10年妇产科MRI诊断经验的放射科医师通过PACS系统共同阅片，最后达成一致诊断。评价胎盘植入MRI征象，记录各征象检出率，参照SAR和ESUR在PAS的MRI诊断联合共识［4］：①胎盘内T2低信号带；②胎盘局限性隆起；③胎盘后T2低信号带中断/消失；④子宫肌层变薄/中断；⑤膀胱壁毛糙/中断；⑥胎盘局部外生性团块；⑦胎盘床异生血管。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 20.0统计软件。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。符合正态分布计量资料以（±s）表示，采用t检验；不符合正态分布以M（Q1，Q3）表示，采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 ①-③：完全性前置胎盘，胎盘信号不均匀，可见T2低信号带（短黑箭头）、胎盘局限性隆起（长黑箭头）、胎盘后低信号带消失及子宫肌层变薄（短白箭头）、胎盘内异常血管（长白箭头）。图④：完全性前置胎盘，胎盘信号不均匀，可见T2低信号带（短黑箭头）、胎盘局限性隆起（长黑箭头）、胎盘后低信号带消失及子宫肌层变薄（短白箭头）。图⑤：疤痕子宫，凶险性前置胎盘，可见胎盘局限性隆起（长黑箭头）、胎盘后低信号带毛糙及子宫肌层变薄（短白箭头）。图⑥-⑦：完全性前置胎盘，胎盘信号较均匀，可见胎盘后低信号带中断、消失伴相应部位子宫肌层变薄（短白箭头）。图⑧：胎盘信号较均匀，可见胎盘后低信号带中断、消失伴相应部位子宫肌层变薄（短白箭头）

2 结果

2.1 两组胎盘植入患者的临床资料与手术结果比较 PA型胎盘植入37例（52.8%），PI型胎盘植入33例（47.2%）。术中出血量和子宫全切两组比较有显著差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组胎盘植入患者的临床资料及手术结果比较［n（%）］

2.2 两组患者胎盘植入MRI征象比较 见表2、图1。

表2 两组患者胎盘植入MRI征象比较［n（%）］

3 讨论

PAS患者的临床结局与胎盘植入深度和宫旁浸润程度密切相关［5］，入侵越深手术风险就越大，出现产后出血、泌尿系统损伤等并发症的可能性越高［6］。本研究PI组患者术中出血量高于PA组，且植入性胎盘存在子宫全切的风险，而粘连性胎盘植入患者术中均无切除子宫，与既往研究相符［3］。患者年龄、流产次数，与产前阴道流血、腹痛症状，两组比较差异均无统计学意义，提示年龄、流产次数、产前阴道流血及腹痛不能作为区分胎盘植入类型的依据。既往研究［7-8］认为，既往剖宫产和前置胎盘是导致胎盘植入的重要危险因素。本研究PA组和PI组胎盘植入患者的既往剖宫产次数比较差异无统计学意义，可能与选取的胎盘植入类型和样本量较小有关；所有患者中，前置胎盘者占比94.3%，其中PA组94.6%，PI组93.9%，两组比较差异无统计学意义，不排除与MRI检查患者过度选择有关，需要增大样本量进一步验证。

分析两组胎盘植入患者的MRI图像，胎盘内T2低信号带、胎盘局限性隆起、胎盘后T2低信号带中断/消失等征象有显著差异，可用于鉴别PA型与PI型胎盘植入。胎盘内T2低信号带，是由于胎盘内反复出血或梗死而导致纤维蛋白沉积［9］，与术中失血和子宫切除有关，是PAS孕妇预后不良的重要预测指标［10］，本研究PI组胎盘内T2低信号带出现概率（81.8%）明显高于PA组（45.9%）。胎盘局限性隆起，是由于胎盘绒毛侵入子宫肌层而导致周围结构完整性破坏［11］，与胎盘植入及穿透高度相关，是评估子宫肌层侵犯的有用征象［12］。胎盘后低信号带中断/消失是胎盘植入的直接征象，常出现在胎盘绒毛异常侵袭的区域，由于PA型胎盘植入深度较浅，该征象有时难以辨别。本研究中该征象在PA组胎盘植入的出现概率（54.1%）低于PI型（100%），差异有统计学意义。

子宫肌层变薄/中断是胎盘植入的直接征象，是MRI辅助诊断PAS敏感度较高的征象，但其受观察者主观性影响较大［4］，且晚孕期子宫生理性变薄也会影响该征象的识别。本研究该征象两组比较差异无统计学意义，故不能作为鉴别PA型和PI型胎盘植入的依据。PAS孕妇胎盘发育异常，可使胎盘床血管结构产生改变，胎盘床异生血管可伴胎盘/子宫界面内层中断向子宫肌层延伸，胎盘侵袭性越强，胎盘床血管变化越明显。BOURGIOTI等［13］研究发现，子宫肌层变薄/中断是影响胎盘植入深度的独立危险因素，张慧婧等［8］对比PP型和PI型患者的超声图像，发现该征象在两组之间差异有统计学意义，而本研究PA组和PI组胎盘植入患者子宫肌层变薄/中断检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与未纳入PP型胎盘植入患者且分组与以往研究不同有关。膀胱壁毛糙/中断和胎盘局部外生性团块为PP型胎盘植入的特异性征象，膀胱壁毛糙/中断提示胎盘穿透子宫肌层向膀胱侵犯，胎盘局部外生性团块是指胎盘组织穿透子宫向外突出呈团块状［4］，此两种征象在本研究PA组患者中均未出现。PI组出现膀胱壁毛糙/中断患者2例，可能与子宫肌层变薄及膀胱充盈不佳有关，PI组有1例表现为胎盘局部外生性团块，分析发现该患者存在胎盘/子宫隆起，相应部位子宫壁菲薄，导致误判。

综上所述，粘连性胎盘植入和植入性胎盘植入患者的MRI表现有一定的特征性，依据胎盘内T2低信号带、胎盘局限性隆起、胎盘后低信号带中断/消失可以在术前鉴别胎盘植入的类型，并指导临床采取相应措施，避免不良结局的发生。