延髓梗死与急性期失眠相关性分析

阮婕 李凌菲 蒋琳 殷聪国 牛国忠

睡眠障碍是卒中患者常见的并发症之一，不仅影响患者卒中后期康复，而且增加患者死亡风险。卒中后失眠是卒中相关睡眠障碍（SSD）最常见的类型，其发生率可达57%［1-2］，临床表现多为入睡困难及睡眠时长维持差，同时可伴有日间相关功能障碍［3］。既往研究表明卒中后失眠的发生与病变部位有关，病变主要集中在右侧半球、桥脑、丘脑及基底节区［2，4］。但卒中后失眠与延髓梗死的相关性研究尚无报道。FOSCHI等［5］学者曾发现延髓背侧病变可能与失眠有关。因此推测缺血性卒中患者中延髓梗死与急性期失眠可能存在一定相关性，以期为临床上缺血性卒中急性期失眠患者的诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月到2019年1月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院321例急性缺血性卒中患者的临床资料，其中男214例，女107例；平均年龄（63.3±11.8）岁。（1）纳入标准：①年龄≥18岁；②头颅磁共振成像或CT平扫确诊为缺血性卒中；③急性期起病，时间≤14 d。（2）排除标准：①出血性脑卒中；②既往已经被诊断睡眠障碍或精神障碍等相关精神心理疾病。③因语言中枢受损、昏迷等原因无法正常沟通患者。

1.2 方法 （1）收集患者相关临床资料：包括年龄、性别、婚姻，既往史（高血压病、糖尿病、高脂血症、脑血管病、吸烟及饮酒、心血管病史等），入院按美国国立卫生院卒中量表评分（NIHSS）评分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分；根据头颅核磁共振扫描结果或头颅CT扫描结果，登记患者梗死部位。（2）失眠评定：根 据《国 际 睡 眠 障 碍 分 类》［6］及卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识［7］诊断失眠。①患者或照顾者观察提示出现以下≥1种症状：入睡困难；睡眠不深或维持困难；早醒。②患者因夜间睡眠困难出现以下≥1种症状：疲劳感；注意力或记忆力下降；社会交往能力减弱；情绪易激惹；日间思睡；行为异常（冲动或有攻击性）；精力缺乏或做事动力缺乏；能力减弱、做事易出错；对睡眠质量感到担忧。③上述症状无法用睡眠环境不佳等其他客观因素解释。④上述症状出现≥3次/周。⑤排除卒中因素以外原因导致的睡眠疾病。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。符合正态分布计量资料用（±s），组间比较采用t检验；非正态分布用M（Q1，Q3）表示，组间比较用非参数检验。计数资料用n（%）表示，用χ2检验或Fisher精确检验。Logistic回归模型分析延髓、桥脑、中脑与失眠的相关性；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 急性期失眠患者135例（42.1%），非失眠患者186例（57.9%）。急性期失眠患者中男性比例更低（P＜0.05），入院NIHSS评分及HAMD抑郁评分更高（P＜0.05）。与非失眠患者相比，急性期失眠患者脑干梗死及延髓梗死发生率更高（P＜0.05），见表1。

表1 失眠患者与非失眠患者单因素分析［n（%）］

2.2 延髓梗死与失眠的相关性 Logstic回归模型通过校正性别，年龄，高血压，糖尿病，HAMD评分，NIHSS评分，延髓梗死患者发生急性期失眠风险是非失眠者的5.325倍（P=0.021，OR=5.325，95% CI 1.282～22.121）。再次回归分析显示，脑干梗死与急性期失眠无显著相关性，但可能存在一定相关倾向（P=0.053，OR=1.577，95% CI 0.976～2.547）。见表2。

表2 延髓梗死与失眠相关性分析

3 讨论

本资料结果显示，近40%缺血性卒中患者发生急性期失眠，延髓梗死患者急性期发生失眠风险明显增高，与国内外文献报道相似。目前失眠已成为全球第二大常见的精神障碍疾病，中国慢性疾病监测研究发现［8］，15～69岁患者中有35.7%患者诉睡眠质量不佳。多位美国学者发现［9］，20%～56%卒中后患者受失眠困扰，失眠相关症状在初次卒中发作患者中常见，且失眠主要发生在脑卒中急性期。LEPPAVUORI等［2］研究认为，近38%的患者失眠发生在卒中早期。一项卒中相关睡眠障碍研究［10］也表明，卒中急性期即可发生睡眠障碍相关症状。也有研究者持不同意见，认为卒中后睡眠障碍主要以睡眠呼吸障碍（SDB）为主［11］。另外，本资料亦发现，卒中后失眠发生率因性别而不同。女性患者发生急性期失眠风险更高，与国外文献一致。TANG等［12］通过随访卒中患者发现，女性患者更易出现失眠，同时失眠影响此类患者日常生活质量；增加卒中复发风险。

卒中梗死部位与睡眠障碍发生有关。既往研究多认为脑干梗死与睡眠障碍发生相关。有学者应用脑电图发现脑干缺血性卒中患者易表现为睡眠-觉醒周期紊乱，出现失眠症状［13］。2例闭锁综合征患者失眠症状分别持续存在1个月及6个月［14-15］。本资料单因素分析显示脑干梗死与急性期失眠有关，多因素回归分析结果虽差异无统计学意义，但根据统计结果推测两者仍可能存在一定相关倾向。这可能与本研究中样本量较少及梗死相关特殊传导束有关。

研究认为延髓病变参与睡眠-觉醒周期。既往已有多项研究证实脑干及丘脑与睡眠形成及维持存在密切联系，是睡眠-觉醒周期形成的重要组成部分［16］。而丘脑-中脑区、桥脑-中脑区及脑桥被盖区的损伤可导致睡眠-觉醒周期颠倒及夜间激越现象［13］。在多发性硬化患者中，证实延髓背侧病灶与睡眠呼吸障碍相关，脑干病变易出现睡眠中周期性肢体运动（PLMS）有关［5］。一项荟萃分析阐明，延髓中存在γ-氨基丁酸（GABA）相关神经元，参与快动眼运动及非快动眼运动睡眠。目前GABA被认为是睡眠诱导及睡眠维持过程中的重要神经递质［17］。CHEN等［18］在小鼠模型中发现延髓腹内侧核团与睡眠障碍发生有关。基于以上研究，作者推测延髓可能通过自身相关神经元细胞及神经递质传递，与脑干中上部及丘脑产生联系，从而参与睡眠-觉醒周期。本资料显示，延髓梗死与急性期失眠显著相关，可能与睡眠相关神经纤维失连接或部分神经元破坏有关。