亚急性与慢性皮肤红斑狼疮的临床及免疫学特征比较

宣小芳 洪宝建* 苏丽韫

红斑狼疮（LE）是一种慢性自身免疫系统疾病，受遗传、环境及激素等因素影响，表现为不同临床特征。皮肤受累几率约70%～80%，可表现为特异性或非特异性，前者根据病变的临床特征又可分为急性（ACLE）、亚急性（SCLE）和慢性（CCLE），CCLE最常见的形式是盘状红斑狼疮（DLE），表现为红斑、毛细血管扩张、萎缩及瘢痕形成等［1］。SCLE的特征是阳光暴露位置出现银屑和（或）环形病变，存在抗Ro/SSA抗体，且常与人淋巴细胞抗原（HLA）-DR3相关，但广泛性的DLE亦可能有光分布的病变，存在抗Ro/SSA抗体的DLE患者可被误认为是SCLE［2］。研究发现，病变皮肤组织学特征中SCLE相对稀疏，浅表浸润，DLE则较为浓密，浸润较深［3］；免疫荧光研究显示能够较好地对两者进行区分，SCLE表皮呈颗粒状染色，DLE中则存在明显颗粒-表皮交界位置［4］。本文回顾分析SCLE与CCLE的临床与免疫学特征差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月至2019年12月本院就诊的598例皮肤红斑狼疮患者的临床资料，其中SCLE 275例，CCLE 323例。纳入标准：（1）依据2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合美国风湿病学会（ACR）共同发布了系统性红斑狼疮的分类标准诊断SLE［5］；SCLE和CCLE的诊断则依据中华医学会皮肤性病学分会红斑狼疮研究中心2019版皮肤型红斑狼疮诊疗指南［6］，按照临床和病理学特点，SCLE包括环形红斑型和丘疹鳞屑型，CCLE则包括局限性和广泛性盘状红斑狼疮、疣状红斑狼疮、肿胀性红斑狼疮、深在性红斑狼疮、冻疮样红斑狼疮、Blaschko线状红斑狼疮；（2）住院资料完整。排除标准：（1）药物相关的皮肤损害；（2）先天性遗传病者。

1.2 方法 （1）基本数据采集：患者临床与血清学特征：①CLE的类型；②发病年龄，即最初出现的临床表现明显归因于CLE；③确诊年龄；④入院时年龄；⑤免疫学特征，包括抗核抗体ANA、抗DNA、抗-Ro、抗-La、抗-Sm及抗核糖核蛋白RNP抗体。（2）临床特征与免疫学检测：临床表现包括雷诺现象、关节炎、关节疼痛、浆膜炎、肾病、干眼症、口干症和系统性红斑狼疮SLE。SCLE与CCLE间的区别仅基于皮肤临床发现，未参考组织学或血清学检查结果。SLE皮肤特征为环形病变（阳光暴露位置呈环形红斑，鳞状病变，逐渐消退无瘢痕或萎缩）或丘疹鳞屑样变（离散红斑鳞屑丘疹主要位于面部和手背，愈后不留瘢痕或萎缩）。盘状病变的皮肤特征是红斑、毛细血管扩张、萎缩和瘢痕形成。（3）对所有患者进行随访评估，参照Gilliam和Sontheimer报告的标准对皮肤病变进行分类，任何红斑狼疮特异性皮损类型的评估依据美国风湿病学会（ACR）对SLE的标准，SLE的诊断至少满足4项ACR标准。通过采用欧蒙斑点法检测试剂盒检测ANA（ANA+≥1∶32）；通过酶联免疫吸附试验（ELISA）定量检测到抗双链（dsDNA）抗体（正常浓度为0～75 IU/ml）。采用免疫印迹法检测核抗原（ENA）的抗体，包括Ro/SS-A、La/SS-B、U1-snRNP和Sm；通过免疫散射速率比浊法检测类风湿因子；补体因子C3（正常0.79～1.52 g/L）和C4（正常0.16～0.38 g/L）通过免疫散射速率比浊法检测；CH50通过溶血技术测定。活检组织标本首先固定于福尔马林中，后进行石蜡包埋和切片，采用苏木精-伊红染色及阿尔辛蓝高碘酸雪夫染色，根据Bangert等提出的LE组织学标准进行分析；暴露于阳光下的病灶和非病灶皮肤进行直接的免疫荧光检查。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验，计数资料比较用χ2检验或Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 CCLE患者中男女比例为136∶187，首次出现症状的年龄（41.5±3.6）岁；确诊时年龄（43.8±5.0）岁；入院时平均年龄（44.8±4.5）岁。病程（2.7±1.3）年。SCLE患者中男女比例为113∶162，首次出现症状的年龄（42.0±6.8）岁；确诊时年龄（43.9±3.9）岁；入院时平均年龄（45.1±4.7）岁。病程（2.2±1.2）年。

2.2 SCLE与CCLE患者临床特征比较 见表1。

2.3 实验室及免疫学结果 SCLE患者中贫血、细胞减少症、蛋白尿、类风湿因子升高、红细胞沉降率（ESR）升高、ANA、抗DNA、抗-Ro、抗-La、抗RNP、抗-Sm抗体水平均高于CCLE患者，而补体C3、C4则偏低（P＜0.05）。CCLE患者中与局部性DLE相比，广泛性DLE患者中光敏性、贫血及抗DNA抗体升高几率升高（P＜0.05）；SCLE患者中147例ANA抗体阳性，与阴性患者相比其关节痛、关节炎、肾病、口干症、SLE等发病率升高（P＜0.05）；49例患者抗DNA抗体呈阳性，与阴性患者相比临床表现亦呈现出类似的趋势；抗Ro抗体、抗La抗体、抗Sm抗体、抗RNP阳性患者的临床表现发生率均高于阴性患者（P＜0.05）。见表2。

表2 SSLE与CCLE患者实验室检查结果［n（%）］

2.4 系统性红斑狼疮差异比较 所有患者中118例（19.7%）诊断为SLE，SCLE患者同时合并SLE时脱发、雷诺现象、关节痛、干眼症等临床疾患的发病率升高（P＜0.05）；其中贫血、血细胞减少、血沉及各类因子异常的几率高于非SLE患者人群（P＜0.05）。CCLE患者合并SLE时亦有类似的差别，患者出现躯干、手臂、下肢病变的几率显著升高（P＜0.05），见表3。

表3 是否合并SLE的免疫学检查结果［n（%）］

3 讨论

本资料结果显示，对于病变的分布和类型、系统特征及免疫学，CCLE和SCLE表达存在差异。SCLE应视为红斑狼疮独立的亚组，其与CCLE的病程和预后不同。与CCLE患者相比，SCLE患者的皮肤病变、环形与丘疹病变、雷诺现象、黏膜溃疡、蝶形斑、光敏感、血管炎等频率更高，而盘状病变及脱发的频率偏低。广泛性盘状病变的光敏性、脂膜炎和SLE患病率高于局限性病变者，这与文献报道结果一致［7］，也有学者指出盘状病变由局部至广泛性的转变是SLE发生前的警报信号［8］。一项研究指出抗疟药一般难以阻止皮肤红斑狼疮的进展，伴有光敏性、脱发、口腔溃疡、雷诺现象患者的临床预后通常较差［9］。本资料中SCLE患者黏膜溃疡与ANA、抗DNA、抗Sm和抗RNP抗体有关，而口干症仅与ANA相关。

非特异性抗体与疾病相关皮肤损伤的鉴别具有重要的临床意义，因为其可能提示潜在的系统性疾病。有学者在SLE患者活动期发现红斑狼疮非特异性皮损［10］，本研究中不仅SLE患者中发现非特异性皮损，还发现于非SLE的患者中，此外，血管炎与ANA和抗DNA抗体有关，而雷诺现象与ANA、抗Sm和抗RNP抗体有关。SCLE患者的常见主诉是非皮肤病变，例如关节疼痛、关节炎等，患者发生肾炎、严重中枢神经系统疾病的几率通常较低，而CCLE患者则多以皮肤病变为主，这与文献中的相关报道观点一致［11］。有学者指出对于CLE患者若其表现出肾病、关节疼痛和ANA滴度升高则可具有发展成为SLE的风险［12］。本研究中整体而言，光敏性、关节痛、关节炎、肾病和干眼症都与SLE有关；SCLE合并SLE的患者还伴有脱发、雷诺现象、黏膜溃疡、血管炎和口干症。关节痛与ANA、抗DNA和抗Ro抗体相关，关节炎与ANA、抗DNA抗体相关，肾病与ANA、抗Ro和抗La抗体有关。

本资料显示，由皮肤病变进展为SLE的患者常表现为临床症状和（或）持续实验室检查异常，包括关节炎、持续活跃的广泛性皮损、ESR持续升高、ANA持续阳性和（或）贫血存在，SLE与ANA、抗DNA、抗Ro、抗Sm和抗RNP抗体相关。SCLE患者的实验室与免疫学异常患病率高于CCLE患者，不同的学者发现与局部性病灶相比，广泛性病变的实验室检查结果异常更为常见［13-15］，也有研究中报道SCLE患者更容易出现ESR升高［16］。DLE患者中白细胞减少症是SLE的表现之一，虽然本研究中CCLE患者异常的实验室检查结果并不常见，但淋巴细胞减少症发生率高于其他部分研究报道的结果［17］，且广泛性盘状病变与贫血及抗DNA抗体相关。

本资料结果显示，无论SCLE患者还是CCLE患者，白细胞减少症、淋巴细胞减少症、ANA、抗DNA抗体、抗Ro抗体均与SLE相关；SCLE患者中除血小板减少和抗La抗体外，所有实验室检查参数均与SLE相关。ANA是红斑狼疮患者中最常检测到的自身抗体，有研究显示ANA滴度常与SLE的发展风险有关［18］，本资料中ANA与关节痛、口干症、血管炎等临床表现间存在关联。抗dsDNA抗体，特别是IgG同种型的抗dsDNA抗体，通常被认为是SLE的标志且与疾病活动相关［19］，其与关节疼痛、关节炎、血管炎、黏膜溃疡和SLE间存在关联，在SCLE患者中发现抗Ro和抗La抗体，但在CCLE患者中较少发现，抗体阳性患者的临床表现亦通常较多，补体水平异常在CCLE患者中较为少见，更多见于SLE患者中，且研究报道此类患者进展为肾病、血管疾病和抗体系统异常的几率较高。

综上所述，CCLE和SCLE的差异主要表现在病变的分布和类型、系统特征及免疫学检测结果，SCLE患者皮肤病变的患病率、系统特征及免疫学检查结果异常的几率显著高于CCLE，因此与SLE更为接近。