两种类型剖宫产切口妊娠患者临床特点及MRI影像学表现分析

郑州人民医院妇产科 (河南 郑州 450000)

赵晓丽* 贾晓慧 王倩倩

剖宫产切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵在上次剖宫产子宫切口瘢痕处着床的一种异位妊娠，治疗时可造成难以控制的大出血、休克、子宫破裂、周围器官损伤，甚至子宫切除等，严重影响育龄期妇女的生殖健康[1]。近年来，全世界范围内CSP的发病率呈上升趋势，我国CSP的发病率为1/1221，其首诊率较低，容易误诊为宫内早孕、先兆流产、宫颈妊娠，往往导致致命性的大出血，若及早明确诊断和治疗，则可以尽量避免误诊、漏诊而引发的并发症[2-3]。目前，CSP常用的诊断手段有阴道超声、内镜检查、MRI等，根据孕囊生长位置，CSP被分为内生型和外生型，两种类型CSP影像学表现也存在差异[4]。本研究对205例CSP患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在探讨两种类型CSP的临床特点及MRI影像学表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年1月至2019年6月我院收治的205例CSP患者的临床资料，根据孕囊生长位置，将205例CSP患者分为内生型(94例)和外生型(111例)。内生型患者年龄24～41岁，平均年龄(33.38±5.79)岁；孕次1～5次，平均孕次(3.19±0.78)次；剖宫产次1～3次，平均剖宫产次(1.35±0.41)次；人流次数1～3次，平均人流次数(1.97±0.60)次。外生型患者年龄25～42岁，平均年龄(33.51±5.84)岁；孕次1～5次，平均孕次(3.24±0.85)次；剖宫产次1～3次，平均剖宫产次(1.27±0.46)次；人流次数1～3次，平均人流次数(2.03±0.55)次。两组年龄、孕次、剖宫产次、人流次数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准[5]：符合既往有剖宫产史；入院前有停经史，尿妊娠试验阳性；超声检查提示CSP；治疗方法采用宫腔镜电切术或清宫术；术中或术后病理检查可见绒毛组织，证实为CSP；无凝血功能障碍；临床资料完整。

排除标准：子宫颈妊娠；滋养细胞疾病；子宫内妊娠位置较低；对造影剂过敏者；佩戴有心脏起搏器或其他金属异物者；有其他内外科合并症；单纯使用药物治疗者；子宫破裂；有严重基础疾病。

1.2 治疗方法

1.2.1 MRI检查 对205例CSP患者实施MRI检查，选用Achieva 1.5T MR扫描仪(荷兰飞利浦公司)、6通道相控阵体部线圈，先进行平扫，即进行盆腔横轴面T1WI序列、T2WI序列及T2WI脂肪抑制扫描，冠状面和矢状面T2WI序列扫描。扫描参数：T1WI序列TR为1150ms，TE为14ms；T2WI序列TR为3500ms，TE为80ms；脂肪抑制序列采用SPAIR技术。平扫结束后，进行增强扫面，对比剂采用钆喷替酸葡甲胺，剂量0.2mmol/kg，经肘静脉以2mL/s的速率注射，层厚2mm，TR为3.3ms，TE为1.2ms，矩阵为240×320，FOV为250mm×280mm，扫描时间为20s，获取动脉期、静脉期和延迟期图像。

1.2.2 图像分析 由经验丰富的高级职称影像科医师双盲进行MRI图像分析，仔细观察CSP类型(包括外生型和内生型)、孕囊类型(包括囊状孕囊和包块型孕囊)、血供情况(包括血供丰富和血供贫乏)，并测量瘢痕厚度、孕囊大小、孕囊与瘢痕接触面长度。

1.3 观察指标(1)统计两种类型CSP患者的妊娠状态，如停经时间、距上次剖宫产时间、阴道出血时间及β人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)水平。(2)治疗效果：比较两种类型CSP患者宫腔镜电切术、清宫术的治疗效果，包括手术时间、术中出血量、住院时间及二次处理率。(3)比较两种类型CSP患者MRI影像学表现，包括孕囊类型、血供情况、瘢痕厚度、孕囊大小、孕囊与瘢痕接触面长度。

1.4 统计学分析所有数据输入SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，组间比较行独立t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种类型CSP患者妊娠状态比较内生型和外生型CSP患者停经时间、距上次剖宫产时间、阴道出血时间、β-hCG比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两种类型CSP患者妊娠状态比较(±s)

表1 两种类型CSP患者妊娠状态比较(±s)

组别 例数 停经时间(d) 距上次剖宫产时间(月) 阴道出血时间(d) β-hCG(mIU/mL)内生型 94 59.42±13.27 45.22±10.65 8.73±2.52 22927.75±3683.55外生型 111 59.83±13.76 45.61±10.89 8.20±2.65 23218.08±3804.67 t 0.216 0.258 1.459 0.552 P 0.829 0.797 0.146 0.581

2.2 两种类型CSP患者MRI影像学表现比较内生型CSP患者瘢痕厚度、孕囊大小、孕囊与瘢痕接触面长度均高于外生型CSP患者(P＜0.05)，包块型孕囊、血供丰富占比低于外生型CSP患者(P＜0.05)，见表2。

表2 两种类型CSP患者MRI影像学表现比较

图1 两种类型CSP患者MRI图像。1A-1B为外生型CSP，患者女，年龄31岁，1A：T2WI显示孕囊位于瘢痕深部，向子宫肌层生长；1B：T1WI增强扫描显示囊体呈不均匀强化。1C-1D为内生型CSP，患者女，年龄34岁，1C：T2WI显示孕囊位于瘢痕处，向宫腔内生长；1D：T1WI增强扫描显示囊体呈环形轻度强化。

2.3 两种类型CSP患者宫腔镜电切术治疗效果比较内生型CSP患者宫腔镜电切术手术时间、术中出血量、住院时间及二次处理率均低于外生型CSP患者(P＜0.05)，见表3。

2.4 两种类型CSP患者清宫术治疗效果比较内生型CSP患者清宫术手术时间、术中出血量及二次处理率均低于外生型CSP患者(P＜0.05)，两种类型CSP患者住院时间无显著差异(P＞0.05)，见表4。

表3 两种类型CSP患者宫腔镜电切术治疗效果比较(±s)

表3 两种类型CSP患者宫腔镜电切术治疗效果比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 住院时间(d) 二次处理率(%)内生型 49 30.49±7.18 45.08±10.26 8.27±2.41 5(10.20)外生型 75 36.15±8.54 93.22±20.13 11.95±3.48 20(26.67)t/χ2 3.836 15.464 6.456 4.990 P 0.000 0.000 0.000 0.025

表4 两种类型CSP患者清宫术治疗效果比较(±s)

表4 两种类型CSP患者清宫术治疗效果比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 住院时间(d) 二次处理率(%)内生型 45 32.06±7.59 78.33±17.15 11.68±3.61 5(11.11)外生型 36 51.72±11.96 162.09±34.49 11.85±3.66 11(30.56)t 8.999 14.252 0.209 4.770 P 0.000 0.000 0.835 0.029

3 讨 论

CSP是剖宫产孕期并发症之一，过去CSP发生率较低，但从2016年二胎政策开放以来，剖宫产率明显升高，CSP发生率也有所升高。目前，CSP的病因及发病机制尚未明确，可能与剖宫产术后瘢痕处存在解剖学缺陷有关[6]。Hüseyin等[7]研究发现，许多CSP患者瘢痕处子宫平滑肌细胞连接不紧密，失去连续性，肌层组织存有缝隙，而绒毛存在于缝隙中。有研究指出，随着剖宫产次数的增加，子宫下段变薄，瘢痕愈合不良率明显增加，发生CSP的风险越高[8]。影像学检查是目前诊断CSP的主要方法，超声凭借其操作简便、廉价的优点而作为首选，其诊断准确性高达85%，但孕妇行阴道检查要谨慎，超声对子宫肌层及宫旁组织的分辨率较低，无法对孕囊与瘢痕及周围结构的关系进行全面评价，进而影响医师对治疗方式的选择[9]。

MRI对软组织分辨率良好，且具有多序列、多方位、多参数成像特点，在盆腔脏器结构的全面评价中具有独特优势，对盆腔脏器疾病的诊断具有重要的指导价值[10]。MRI可以通过多方位成像清晰显示子宫下段前壁内的孕囊，较好地分辨其与剖宫产瘢痕组织、子宫内膜腔的关系，还能进一步准确定位孕囊，判断是否有绒毛入侵邻近脏器，并通过测量子宫基层的厚度、孕囊大小，观察孕囊内信号特点、血供情况及其与周围组织的解剖关系，对治疗方式的选择具有重要指导意义[11-12]。本研究中CSP主要分为两种类型，一种为外生型CSP，绒毛植入瘢痕裂隙，孕囊在子宫肌层生长，局部肌层明显变薄，胎盘植入，与局部肌层粘连较严重[13]；另一种为内生型CSP，孕囊向宫腔生长，植入子宫壁较浅，与局部子宫分界清晰，子宫切口瘢痕最薄处相对较厚，有继续妊娠至中、晚期的可能，但也增加了妊娠中、晚期因胎盘植入或前置胎盘发生子宫破裂及大出血的风险[14]。本研究结果显示，内生型CSP患者瘢痕厚度、孕囊大小、孕囊与瘢痕接触面长度均高于外生型CSP患者，包块型孕囊、血供丰富占比低于外生型CSP患者；外生型孕囊着床于子宫肌层，较内生型CSP孕囊生长更受限，故其孕囊更小，外生型孕囊与局部肌层粘连较严重，更有利于新生血管的形成，从而使其血管丰富[15]。

CSP的治疗方法较多，包括保守治疗、清宫术、宫腔镜电切术等，各有优缺点，应根据CSP的临床特点进行合理选择[16]。较常用的是清宫术、宫腔镜电切术和阴式病灶切除术，本研究病例选用的治疗方法为前两种，清宫术适用于孕周小于7周且于子宫肌层种植较浅的CSP。内生型CSP患者清宫术手术时间、术中出血量及二次处理率均低于外生型CSP患者；清宫时，瘢痕周围的平滑肌收缩对止血有重要作用，但瘢痕多为结缔组织，缺少可收缩的平滑肌，与内生型CSP相比，外生型CSP血运更丰富，瘢痕最薄处更薄，平滑肌收缩更差，止血效果较差，因而更容易出现难以控制的大出血，增加二次处理率，延长患者住院时间[17]。宫腔镜电切术是一种微创手术方法，可避免直接刮宫引起的大出血，与开腹手术相比，创伤小，恢复快[18]。本研究结果表明，内生型CSP患者宫腔镜电切术手术时间、术中出血量、住院时间及二次处理率均低于外生型CSP患者，说明宫腔镜电切术治疗内生型CSP更具优势。

综上所述，内生型和外生型CSP患者的临床特点、MRI影像学表现、治疗情况均存在差异，MRI适用于两种类型CSP，可为其治疗方案的选择提供指导。外生型CSP较内生型CSP更危险，其治疗也相对棘手，更多的可考虑宫腔镜电切术。