内镜超声对早期胃癌术前分期的评估价值及相关影响因素

崔征，侯鹏飞，刘伟

濮阳市油田总医院消化内科，河南 濮阳 457000

胃癌是起源于胃肠黏膜上皮的常见消化道恶性肿瘤，多发于中老年人，男性的发病率高于女性，且病死率较高。研究显示，胃癌的发病率仅次于肺癌和肝癌，致死率高，且发病逐渐呈年轻化趋势。临床调查表明，大部分早期胃癌患者的预后良好，5年生存率可达90%以上，因此，对早期胃癌进行及时、正确的诊疗具有重要意义。早期胃癌病变仅局限于黏膜层或黏膜下层。内镜技术对胃癌具有较好的诊疗效果，但仍无法精准地评价肿瘤细胞的浸润及转移情况，而肿瘤细胞黏膜下的浸润深度是临床决定治疗方案、影响患者预后的重要因素，因此，评估早期胃癌黏膜下的浸润深度对于指导临床治疗及疗效均意义重大。内镜超声检查（endoscopic ultrasonography，EUS）被认为是胃肠道肿瘤局部分期最精确的评估方法，多用于区分黏膜层及黏膜下层病灶，其通过实时超声扫描胃内病变，获得层次结构清晰的超声图像，从而精准评估早期胃癌黏膜下的浸润深度。美国国立综合癌症网络胃癌治疗指南推荐，任何治疗前均应行EUS分期检查，对于早期胃癌更具有临床分期的评估价值。基于此，本研究分析了EUS对早期胃癌黏膜下浸润深度的评估价值及相关影响因素，以期为早期胃癌的临床诊疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2019年12月濮阳市油田总医院收治的早期胃癌患者的临床资料。纳入标准：经手术病理学检查证实为胃腺癌，且病变浸润至黏膜层或黏膜下层但未侵犯固有肌层；术前2周内接受EUS检查以评估病变黏膜下浸润深度，且超声内镜下胃癌T分期为T期；临床及影像学资料完整。排除标准：合并严重感染；合并其他恶性肿瘤；妊娠期或哺乳期妇女；存在肢体障碍或精神障碍；合并心、肝、肾等重要器官功能障碍。根据纳入和排除标准，共纳入180例早期胃癌患者，其中，男148例，女32例；年龄32～78岁，平均（58.96±12.63）岁。

1.2 EUS 检查方法

所有患者于术前2周内接受了EUS检查，设备为Olympus UM-3R型及UM-2R型内镜超声仪器，探头频率为20 MHz。检查前，患者常规接受咽部麻醉，肌肉注射地西泮和阿托品。将EUS插入胃腔，寻找病灶，依据病灶位置进行探测。确定病灶位置后，局部灌注无气蒸馏水进行超声检查。

1.3 观察指标

收集所有患者的性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤黏膜下浸润深度、内镜下病变分型、分化程度及相关影像学图像等基本临床资料。对患者手术后的标本组织边缘及基底进行染色后，以2～3 mm的厚度连续取材，包埋后行病理评估。依据2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会颁布的TNM分期标准对术后病理分期进行评估。依据术后病理分期评估黏膜下浸润深度，黏膜癌为病变浸润至黏膜内层，黏膜下癌为病变浸润至黏膜下层。错误分期即为分期过度及分期不足，其中，分期过度指将黏膜癌评估为黏膜下癌，分期不足指将黏膜下癌评估为黏膜癌。分析EUS对早期胃癌病变黏膜下浸润深度的评估价值，并分析其诊断价值的影响因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 EUS 对早期胃癌黏膜下浸润深度的评估价值

180例早期胃癌患者中，经术前EUS检查评估病变浸润至黏膜内层者106例，其中91例经手术病理证实病变仅局限于黏膜内层，15例患者经手术病理证实病变浸润至黏膜下层。经术前EUS检查评估病变浸润至黏膜下层74例，其中20例患者经手术病理证实病变浸润至黏膜下层，54例患者经手术病理证实病变仅局限于黏膜内层。EUS对早期胃癌黏膜下浸润深度评估的灵敏度为62.8%（91/145），特异度为57.1%（20/35），准确度为61.7%（111/180）。（表 1）

表1 EUS对早期胃癌黏膜下浸润深度的评估价值

2.2 EUS 对早期胃癌分期不足影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，肿瘤直径可能与EUS对早期胃癌分期不足有关（

P

＜0.05）；性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤黏膜下浸润深度、内镜下病变分型、分化程度均可能与EUS对早期胃癌分期不足无关（

P

＞0.05）。（表2）

表2 EUS对早期胃癌分期不足影响因素的单因素分析（n=35*）

2.3 EUS 对早期胃癌分期不足影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入经多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，肿瘤直径＞2 cm是EUS对早期胃癌分期不足的独立危险因素，其中，

β

值为1.932，

SE

值为0.568，Wald

χ

值为 11.570，

P

值为 0.001，OR 值为6.903，95%CI为2.268～21.016。

2.4 EUS 对早期胃癌分期过度影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤黏膜下浸润深度、分化程度均可能与EUS对早期胃癌分期过度有关（

P

＜0.05）；性别、内镜下病变分型均可能与EUS对早期胃癌分期过度无关（

P

＞0.05）。（表3）

表3 EUS对早期胃癌分期过度影响因素的单因素分析（n=145*）

2.5 EUS 对早期胃癌分期过度影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入经多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，肿瘤直径＞2 cm、分化程度为低分化均是EUS对早期胃癌分期过度的独立危险因素（

P

＜0.05）。（表4）

表4 EUS对早期胃癌分期过度影响因素的多因素分析（n=145）*

3 讨论

准确的术前分期对于早期胃癌治疗方案的选择、预后的评估均具有重要意义，而其他影像学手段的临床应用受到一定的限制，故EUS的临床运用逐渐受到青睐。由于高频率探头能够抵触病灶，因此，EUS能够较清晰地显示胃壁各层结构，在胃癌分期中具有明显优势。有研究为了评价EUS对胃癌内镜下可切除性的诊断能力，系统性回顾了18篇相关文献，通过对约2000例患者的临床资料分析发现，EUS诊断黏膜下侵犯深度的灵敏度为18.2%～100%，特异度为34.7%～100%。然而，关于EUS分期准确度的研究结果存在差异，这可能与研究跨越多个地区、EUS设备、诊疗水平等诸多因素有关，其影响因素亦不同，如EUS图像质量、探头频率、镜下分型、分化程度等。因此，本研究对EUS对早期胃癌分期的临床评估价值及影响因素进行了探讨。

本研究中，180早期胃癌患者中，经术前EUS检查诊断病变浸润至黏膜内层者106例，其中91例患者经手术病理检查证实病变局限于黏膜内层，15例患者经手术病理检查证实病变浸润至黏膜下层；经术前EUS检查诊断病变浸润至黏膜下层74例，其中20例患者经手术病理检查证实浸润至黏膜下层，54例患者经手术病理检查证实病变仅局限于黏膜内层；EUS对早期胃癌黏膜下浸润深度评估的灵敏度为62.8%，特异度为57.1%，准确度为61.7%，说明EUS对早期胃癌黏膜下浸润深度具有一定的临床评估价值。有研究对46篇文献共2742例胃癌患者的临床资料进行了分析，结果显示，EUS诊断T或T期胃癌的灵敏度达85%，特异度达90%；通过对20篇文献共3321例早期胃癌患者的临床资料进行系统性分析发现，EUS诊断胃癌分期的灵敏度达87%，特异度达75%，认为其对胃癌的临床分期具有较高的指导价值。上述研究结果均证实，EUS对于早期胃癌黏膜下浸润深度的判断具有一定的临床价值，与本研究结果基本一致。

本研究进一步探讨了EUS评估早期胃癌分期准确度的影响因素，单因素分析结果显示，年龄、肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤黏膜下浸润深度、分化程度均可能与EUS对早期胃癌分期过度有关（

P

＜0.05），而性别、内镜下病变分型均可能与EUS对早期胃癌分期过度无关（

P

＞0.05）。结果显示，肿瘤直径＞2 cm、分化程度为低分化均是EUS对早期胃癌分期过度的独立危险因素（

P

＜0.05）；同时，肿瘤直径亦是影响EUS对早期胃癌分期不足的重要因素。由此可知，肿瘤较大的患者易出现分期过度，而肿瘤较小的患者易出现分期不足，且低分化患者易出现分期过度，这可能与超声传播属性有关，且在肿瘤的发展过程中，较大病变往往伴随增生、纤维化等间质反应。另外，病理分化程度不同的肿瘤患者具有不同的超声特点，其中，低分化组织与正常组织的超声特点差异更大，微血管构造及间质排列情况相较于高分化者存在明显不同，分期错误可能与此相关。EUS错误分期主要以分期过度为主，且肿瘤部位与错位分期有关，认为胃窦部的过度分期率明显高于胃底部和胃体部，可能的原因是胃窦部的黏膜下层具有丰富的纤维与血管，微小病变侵入黏膜下层后难以被探测到，而胃上部的黏膜下层相对较薄，导致探头不易放置；另外，胃上部由于充水不完全，易导致获取的图像质量不佳，发现微小浸润病变较困难。然而本研究却未得出肿瘤部位是EUS评估早期胃癌分期准确度的影响因素，可能与样本量有关，因此，还需扩大样本量进行进一步的研究。

EUS对于早期胃癌分期具有一定的临床评估价值。通过以下几个方面可提高EUS评估黏膜下浸润深度的准确度：确保胃腔黏液冲净；采用高频率小探头；注意探头位置，尽可能获取质量较好的图像；结合病变大小、分化程度等临床病理因素对EUS图像进行评估。

综上所述，EUS是早期胃癌黏膜下浸润深度的有效评估手段，具有无创、准确性高等优势，但部分影响因素也会干扰其准确性。肿瘤直径、分化程度是EUS分期准确性的重要影响因素，但既往关于EUS分期准确性影响因素的研究较少，因此，有待开展更多大样本量的前瞻性研究，以提高对早期胃癌的临床诊疗水平。