多模式镇痛技术在单胎横切口剖宫产术中的镇痛效果

李 佳 沈明坤

1.江苏省无锡市惠山区第三人民医院麻醉科，江苏无锡 214000；2.江苏省无锡市妇幼保健院麻醉科，江苏无锡 214000

剖宫产是一种重要的辅助性分娩术式，被广泛用于难产、产科综合征等疾病，可有效挽救围生儿生命[1]。目前，临床常用的剖宫产入路方案有横切口及纵切口两种，由于横向切口与下腹皮肤纹理走向一致，患者术后疤痕更小，美学外观更优，因此横切口剖宫产手术逐步成为临床首选[2]。但横切口剖宫产手术依然属于侵入式操作，患者术中及术后疼痛明显，因此选择何种镇痛模式成为横切口剖宫产施术要点之一[3]。多模式镇痛（multimodal analgesia，MMA）是一种联合具有多种机制作用的镇痛药物及多种镇痛方法的镇痛方案[4]。本研究分析MMA技术在单胎横切口剖宫产手术患者的镇痛效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月—2018年10月江苏省无锡市妇幼保健院（以下简称“我院”）收治的择期单胎横切口剖宫产手术患者94例，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各47例。其中观察组年龄22～36岁，平均（28.01±4.12）岁；孕龄37～41周，平均（39.25±1.45）周。对照组年龄22～36岁，平均（27.94±4.23）岁；孕龄37～41周，平均（39.22±1.46）周。纳入标准：①美国麻醉医师学会分级为Ⅰ～Ⅱ级；②初产妇；③单胎；④患者及家属签署知情同意书。排除标准：①凝血功能异常；②合并心脏、肺、肾、神经系统等疾病；③妊娠并发症；④有长期服用镇痛药、镇静药史。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》[5]的要求，经我院医学伦理学委员会批准进行。

1.2 方法

两组患者送入手术室后，均给予常规外周静脉通路建立的操作，同时给予500 mL林格液（中国大冢制药有限公司，生产批号：20170801）静滴，吸氧（流量设置为3 L/min）。嘱患者左侧卧，采取腰硬联合麻醉方式，麻醉平面设置在T6以下。

对照组采用传统模式镇痛：给予4.5 mL 2.0%利多卡因麻醉诱导5 min后，选用地佐辛0.4 mg/kg（扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，生产批号：20170602）维持，患者皮下缝合前选用8～10 mL 0.2%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，生产批号：20161018）对手术切口进行局部浸润麻醉，并于断脐后选用地佐辛0.1 mg/kg进行静滴，术后给予患者0.4 mg/kg地佐辛静脉镇痛。

观察组采用MMA技术镇痛：诱导及维持方案、皮下缝合及断脐后麻醉方案同对照组。术后镇痛方案为25 mg地佐辛+4 mg布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20170523）+16 mg昂丹司琼（齐鲁制药有限公司，生产批号：20170417）加生理盐水到60 mL。

1.3 检测方法

抽取患者术前及术后24 h的肘静脉血5 mL，选用安徽中科中佳KDC-1044型高速离心机，设置离心半径为10 cm，经6000 r/min离心15 min，收集血清样本，选用酶联免疫吸附法试剂盒检测患者β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）（南京森贝伽生物科技有限公司；生产批号：SBJ-E005）、神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）（南京森贝伽生物科技有限公司；生产批号：SBJ-H0533）表达水平，根据对应试剂盒说明书进行操作。

1.4 观察指标

采用视觉模拟评分（VAS）[6]评价患者术后2、12、24 h时静息痛、运动痛，分数越低疼痛越轻。记录患者初次哺乳时间、不良反应（嗜睡、皮肤瘙痒、恶心呕吐、头晕）发生情况。采用自拟满意度评分评价镇痛满意度，参考VAS，赋值为0～10分，0分表示极度不满意，2分表示不满意，4分表示不太满意，6分表示满意，8分表示很满意，10分表示非常满意，患者按照自身满意情况进行评分，分数越高越满意。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量指标采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，重复测量的数据资料采用重复测量方差分析。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS比较

整体分析发现：两组术后静息方面、运动痛的VAS组间比较、时间点比较及交互作用比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后12 h的静息痛、运动痛VAS高于术后2 h（P ＜0.05），术后24 h的静息痛、运动痛VAS均低于术后2 h（P ＜0.05）；组间比较：观察组术后12、24 h时静息痛、运动痛VAS均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组术前及术后24 h疼痛应激因子水平比较

两组患者术前β-EP、NPY水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后24 h，两组β-EP、NPY水平均高于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表1 两组VAS比较（分，）

表1 两组VAS比较（分，）

注：与本组术后2 h比较，*P ＜0.05；与同一时间点对照组比较，#P ＜0.05。VAS：视觉模拟评分

表2 两组术前及术后24 h疼痛应激因子水平比较（）

表2 两组术前及术后24 h疼痛应激因子水平比较（）

注：与本组术前比较，*P ＜0.05。β-EP：β-内啡肽；NPY：神经肽Y

2.3 两组初次哺乳时间、满意度评分比较

观察组初次哺乳时间短于对照组，满意度评高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

表3 两组初次哺乳时间、满意度评分比较（）

表3 两组初次哺乳时间、满意度评分比较（）

2.4 两组不良反应发生情况比较

观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

MMA是一种新型的镇痛方案，核心在于借助不同给药方案，联合应用多种不同作用路径的麻醉药物来综合镇痛[5-6]。本研究通过比较两组术后镇痛疗效发现，观察组术后12、24 h时静息痛、运动痛的VAS低于对照组，显示MMA技术具有更高的镇痛价值，其机制可能为：①硬膜外镇痛疗效虽安全可靠，但其作用范围狭窄，并且伴有一定的不良反应发生率，麻醉管理困难，患者总体满意度较差[7-8]。而加用切口局部浸润麻醉不但可在早期形成镇痛疗效，同时还可降低术后镇痛药物需求量，这对降低患者不良反应发生率具有重要意义[9-10]。②利多卡因为酰胺类局部麻醉药，静脉给药后可对神经系统起到兴奋及抑制的双重功效，药物浓度较低时，利多卡因可生成镇痛、嗜睡等功效，当剂量增大时，其作用及毒性将增强，甚至引发惊厥[11]。而地佐辛属于阿片受体激动剂，其镇痛疗效具有剂量依赖性，同时还存在封顶效应，患者成瘾率低[12-14]。

剖宫产术后切口及宫缩疼痛将导致患者焦虑，交感神经兴奋，以及儿茶酚胺合成量上升等病理、生理变化，最终影响患者催乳素的合成量[15-17]。而分娩后2 h是催乳素合成高峰期，同时也是初乳分泌的必要条件[18]。本研究中，观察组初次哺乳时间短于对照组，满意度评分高于对照组，提示MMA技术可有效加快剖宫产术后患者初乳分泌，改善母婴生活质量及满意度，其机制可能与MMA技术可有效调节患者内分泌水平有关。β-EP是内源性吗啡样物质的一种，由31个氨基酸组成，其相对分子量约为3400。β-EP存在于多种组织、器官内，包括神经系统、消化系统及内分泌器官等[19-20]。β-EP具有镇痛，促生长素、催乳素表达等功能。β-EP还可抑制运动频率及幅度，也是肾脏营养激素的一种[21-22]。最新研究[23-24]显示，β-EP与机体体温调节有关，同时还是中枢神经及免疫系统间体液介质传递的重要调控因子。NPY是多肽家族成员之一，具有抗焦虑、抗癫痫功能，同时还可抑制肌肉和交感神经等的兴奋性[25]。外周系统内的NPY则具有正向刺激作用，可与儿茶酚胺、糖皮质激素协同介导应激反应[26-28]。β-EP、NPY的大量释放可加剧感官疼痛[29]。本研究中，观察组术后24 h时β-EP、NPY水平显著低于对照组，提示MMA技术可通过抑制β-EP、NPY等疼痛应激因子表达来形成镇痛疗效。比较两组不良反应发生情况，观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），提示MMA技术安全性更高。

综上所述，MMA技术是一种安全可靠的单胎横切口剖宫产手术镇痛方案，可有效抑制β-EP、NPY等疼痛应激因子表达，并加速患者初乳分泌，提升母婴生活质量，且安全性高。但由于基础条件不足，本研究依然存在以下不足：①纳入样本总量较低；②取样地域狭窄。