全科住院医师规范化培训指导医师绩效考核体系的探索

高艳华 李亚男 樊 凡 皮玲玲 陈 菲 叶欢欢 叶 芳

1.清华大学附属垂杨柳医院科研教学部，北京 100022；2清华大学附属垂杨柳医院血液科，北京 100022

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的一个重要阶段，对于培养临床高层次医师、提升医疗质量起着重要作用。住院医师培训在培养医务人才和医疗队伍建设中具有重要的地位，并且住院医师规范化培训能够明显提高住院医师临床专业知识和技能操作的掌握，其教育效果已得到临床证实[1-3]。住院医师规范化培训过程中，带教师资的综合能力和素质，是培养合格住院医师的重要保障，也是关系到住院医师规范化培训质量的重要因素[4]。在各级各类住院医师规范化培训的评估中，师资管理均占据重要一席。全科医生规范化培训旨在为基层培养具备高尚职业道德和良好素养，掌握全科专业知识、技能及沟通合作技巧，能够在基层独立开展全科医疗工作的合格的全科医生[5]。全科专业住院医师规范化培训存在范围广、专业性强等特点，全科住院医师规范化培训的指导医师易出现积极性不高、全科理念不突出等问题。

北京市卫健委科教处对全市48家培训基地的364名师资进行了横断面调查的结果显示[6]，影响师资带教投入前3位的因素分别是医疗工作（58.52%）、个人兴趣（44.51%）与教学硬件（44.51%）；武汉大学中南医院在对心内科带教教师的访查中发现[7]，因临床工作繁忙，压力大，同时还要承担其他层次的教学任务，完成个人科研、晋升的需求等各种“繁杂”的工作，导致部分师资对住院医师带教工作的热情不高。有学者认为[8]，若能提高培训提供者、实施者和培训对象的积极性和内在动力，即采用一定的激励措施，将会把建设优秀培训基地、培训优秀住院医师变成培训基地、指导医师和住院医师的内在驱动和自觉自愿行为，则将收到比预期更好的效果。因此，为进一步提高全科专业住院医师规范化培训师资的带教质量，迫切需要在指导医师的考评体系中引入住院医师规范化培训绩效考核体系，从而调动住院医师规范化培训带教医师的主观能动性，激发教学积极性，培养高水平师资队伍，进一步提高住院医师规范化培训质量[9-13]。目前，住院医师规范化培训绩效考核的相关论文多围绕以住院医师为评价对象进行考核，对住院医师指导医师，尤其是全科医学专业指导医师的绩效考核评估研究很少，尚无文献系统论述。本研究依据并参考国家和北京市基地再认定评估、动态评估、《住院医师规范化培训细则》[14]和《北京市住院医师规范化培训指导医师管理办法》[15]等评估指标中对师资队伍、培训过程的要求，结合全科医师培养特点，自2017年7月起构建全科专业住院医师规范化培训指导医师绩效考核体系。分别从带教老师职责（即岗位履职）和教学活动两个方面共构建了14个三级指标，以考核住院医师规范化培训指导老师的带教过程。本研究旨在提升住院医师规范化培训指导医师的主观能动性，激发教学积极性，进一步提高住院医师规范化培训质量。同时，2017年9月开始，以北京某三级综合医院的全科专业基地为试点应用本研究的绩效考核体系。

1 指导医师绩效考核体系

指导医师是指培训基地中相关科室内负责对轮转至本科室的住院医师进行思想和业务指导的在职医师[16]。由于教学角色和身份不同，指导医师可分为教学主任、教学秘书、指导老师、其他医师/技师/药师。在轮转科室层面，住院医师规范化培训的教学过程，一方面是指导老师和学生的一对一带教过程和所在临床科室提供相应的教学环境和支持；另一方面是住院医师参与临床科室内组织的系列教学活动，如教学查房、迷你临床演练评估（Mini-CEX）考核等。两者密切关联，对于全科专业住院医师规范化培训学员的培养缺一不可。基于此，本研究通过文献分析等方法从岗位履职和教学活动两大方面构建了指导医师绩效考核体系，以规范、评估全科专业住院医师在各临床科室轮转过程的教学管理过程。

设定每个月带教一名全科住院医师的绩效考核满分为100分。其中，岗位履职50分，教学活动50分。住院医师规范化培训相关教学岗位包括教学主任、教学秘书和指导老师。因培养要求不同，教学活动有病房和门诊之分。根据《住院医师规范化培训细则》中全科专业培养要求，外科、骨科、妇产科、中医科等科室轮转门诊，心内科、呼吸科、内分泌科、神经内科等科室轮转病房。由于病房和门诊的教学环境、教学方式等均不相同，其师资绩效考核要求不完全一致，在本研究中根据其特点分别论述病房和门诊轮转的教学活动要求。

1.1 岗位履职

指导医师的岗位履职情况是临床科室和指导老师的共同结果，需要临床科室提供良好的教学环境和氛围，因此，教学主任、教学秘书和指导老师均需尽职尽责。根据以上三种教师角色对培养全科住院医师规范化培训医师的贡献度，设定其履职要求和满分分数：科室主任履职满分15分，教学秘书履职满分10分，指导老师履职满分25分。设定岗位职责，如均满足则满分，否则酌情扣分。满分是按每月带教一名全科住院医师核算。见表1。

表1 岗位履职

1.2 教学活动

1.2.1 病房教学活动 根据病房轮转的特点，设置适合病房轮转的8种教学活动，涵盖了培训与过程考核。已有研究证实[17-21]，Mini-CEX作为形成性评价的工具，能够系统、客观、科学地评价住院医师的临床综合技能，并能提高住院医师的学习和培训效率。教学查房是临床与教学的结合，是对课堂教学的补充和延伸，更是培养医师临床诊疗思维能力和临床实践能力的有效途径[22-23]。另外，科研培训是加分项，住院医师在完成培训过程中，最重要的是其临床思维的培养和诊疗过程的训练，但是临床科室的日常科研活动比较丰富，住院医师在完成培训任务要求的同时，接受科研培训，提升其科研能力，可为结束培训后的工作提供基础。因此，根据全科医师培养特点，病房轮转的教学活动及其要求见表2。满分是按每月带教一名全科住院医师核算。

1.2.2 门诊教学活动 与病房教学比较，门诊的轮转不能完成教学查房、住院病历书写等内容。因此，在门诊教学指导医师绩效考核体系中去掉教学查房和病历修改的教学活动。保留其他教学活动，共6项。见表3。满分是按每月带教一名全科住院医师核算。

表2 病房轮转的教学活动及其要求

2 讨论

自2017年9月起，本研究的全科住院医师规范化培训指导医师绩效考核体系在北京某三级综合医院的全科专业基地应用。该医院共认定171名指导医师，全科住院医师在该医院共轮转20余个临床科室。通过现场督导、资料审阅等方式应用本研究的绩效考核指标体系，随着北京市卫健委科教处组织使用住院医师规范化培训管理信息系统，登记手册的登记方式逐步转为线上应用。因此，应用本研究的绩效考核指标体系进行考核的方式多样化，包括线上和线下2种方式。考核结果主要应用于带教老师的带教评价，规范带教活动。实践反馈，各轮转科室的教学主任、教学秘书和指导老师的履职情况良好；门诊和病房的多项教学活动均能按照要求有效开展，如病例讨论、小讲课、Mini-CEX考核。通过本研究的绩效考核体系进行院级、专家组督导，各轮转科室带教活动的频次和质量均得到有效改善。但是，教学活动中的科研培训完成情况不乐观，大部分科室未能完成这部分内容。这种情况反映了指导医师注重培养全科住院医师的基本医疗知识、医疗技能、临床思维等，但是没有重视全科专业住院医师的科研素质培养。这可能与该院全科住院医师均为本科学历、科研基础薄弱有关，指导老师更重视基本医疗能力的培养。在研究过程中，笔者认识到只有把住院医师规范化培训的质量纳入医院的考核和评价体系中，才可能将住院医师规范化培训指导医师从繁重的临床医疗工作中解脱出来，专注于住院医师培训质量[6]。

表3 门诊轮转的教学活动及其要求

本研究建立的全科住院医师规范化培训指导医师绩效考核体系适用于门诊和病房教学，且从岗位履职和教学活动两个维度评价指导医师的带教过程，考核角度较为丰富和全面。考核结果适用于对指导医师个人、临床科室评价，如带教费核算、职称晋升考核、评优评先进等多方面[24-25]。在本研究绩效考核的基础上，形成科学的奖惩机制，引入适度的竞争机制，有助于调动带教师资的主观能动性，提高住院医师规范化培训教学质量。如考评成绩较好的师资获得更多外出学习、培训以及出国交流的机会，可以优先被推荐学术团队的任职，晋升晋级方面将师资在住院医师规范化培训方面进行的科研项目与论文成果等与专业成果等同对待。

本研究绩效考核方法的应用离不开专业的考核与督导专家，组建与培养医德高尚、公平公正、医技精湛的考核专家组显得极其重要[26]。为了更全面、更客观地评估师资带教水平，需要定期参加师资培训，更新教学观念与培训考核方法。同时，培训方式上需要根据不同专业、不同级别等采取分层培训的方式，进行模块专题培训，如门诊带教、床旁考核学员、Mini-CEX形成性评价等。

本研究绩效考核体系可用于教学工作量评估的参考模板，可以根据本科教育、研究生教育、继续教育等不同教育阶段的实际情况及特点补充条款，具有很好的实际意义和推广价值。在全科住院医师规范化培训方面建立全面完善的制度、施行有效的培训、建立客观的评价体系、执行适宜的奖惩，可以促进师资队伍建设，并保障培训质量。因受时间所限，本研究建立的指标体系未包含指导老师教学成果、指导学生取得的成绩、360°评估等内容[16，27]，希望在此后的研究中进一步扩展评价维度，作为加分项评价教学工作，以更全面、完整地评价指导医师带教工作，避免偏倚。