可吸收医用膜在二期胆囊切除术中的防粘连作用

范中宝 沈建芬 柳青峰▲ 廉 皓

1.中国医科大学人民医院辽宁省人民医院普外一科，辽宁沈阳 110001；2.中国医科大学附属第一医院心内科，辽宁沈阳 110001

作为外科手术后常见并发症，局部组织粘连是局部组织创伤后过度愈合的结果，在腹部外科尤为多见，轻者导致局部不适，重者可能引起严重并发症，影响日常生活，甚至危及生命，同时增加再次手术的难度[1-3]。外科术后局部粘连可以通过一些治疗手段进行有效预防，目前临床工作实践中预防粘连常用的方法是使用可吸收生物制剂或材料分隔术中创伤组织，应用屏障作用原理预防粘连发生[4-6]。迪康可吸收医用膜材料为超高分子量聚乳酸，具有良好的生物相容性、可生物降解性和生物吸收性，对人体高度安全，被认为是新世纪最有前途的生物医用材料。本研究通过回顾性分析临床收治的120 例手术患者资料，探讨迪康可吸收医用膜术后防粘连效果，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2019 年1 月中国医科大学人民医院（以下简称“我院”）普外一科收治的120 例胆囊结石伴胆囊炎患者，诊断符合陈孝平等[7]主编的《外科学（第9 版）》相关诊断标准，治疗符合胆石病的诊断与治疗制订的标准[8]，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各60 例。本研究获得我院医学伦理委员会批准。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

1.2 纳入标准

胆囊结石合并胆囊炎，高热、白细胞明显增高；发病时限＞72 h，胆囊张力较大，有穿孔风险；胆囊壁厚＞3 mm；术前评估一期胆囊切除风险较大；首次接受手术治疗；为预防胆囊结石、胆囊炎复发，患者要求、同意3 个月后行微创胆囊切除；患者知情同意。

1.3 排除标准

有手术禁忌证；合并胆总管结石、急性胆管炎、胆源性胰腺炎、恶性肿瘤；妊娠期；精神异常。

1.4 手术方法

对照组行腹腔镜下保胆取石、胆囊造瘘术。患者取仰卧位，全身麻醉，右侧上肢外展，于脐下做一个长约10 mm 切口，气腹针穿刺建立气腹，维持腹内压12 mmHg。置入第一穿刺卡，在腹腔镜监视下分别于剑突下、右肋下缘与右腋前线交点下2 cm 分别置入第二穿刺卡（12 mm）和第三穿刺卡（5 mm），调整患者体位，取头高脚低位，便于充分暴露胆囊。于胆囊底部做一个切口，吸引器吸净胆汁，常规做细菌学培养。取净胆囊内结石，生理盐水冲洗干净后胆道镜探查胆囊内无结石残留，于胆囊腔内置入菌状引流管，可吸收线间断缝合胆囊切口，引流管于右肋缘下切口引出。胆囊三角不予解剖、游离，解除气腹，手术结束。

观察组手术步骤同上，迪康可吸收医用膜覆盖胆囊表面和胆囊三角预防粘连。3 个月后，两组患者行腹腔镜下胆囊切除术。患者取仰卧位，全身麻醉，三孔法操作，解剖胆囊三角，仔细分离出胆囊管、胆囊动脉，胆囊管、胆囊动脉近端施以2 枚塑料夹夹闭，远端施以1 枚塑料夹夹闭，于远、近端之间离断胆囊管、胆囊动脉，应用电钩或超声刀自浆膜下将胆囊从胆囊床完整分离、切除，于剑突下切口取出胆囊。

1.5 观察指标

①二期手术情况。②不良反应情况。③二期手术粘连情况：按粘连的程度和范围分为以下4 级[9]，Ⅰ级：无粘连；Ⅱ级：粘连疏松，易分离，粘连面积＜手术创面的20%；Ⅲ级：粘连致密，需钝性分离开，分离后局部有渗血，粘连面积＜手术创面的40%；Ⅳ级：粘连紧密，需锐性分开，粘连面积＞手术创面的60%。④疼痛情况：一期术后随访，记录术后1、2、3 个月术区疼痛情况，且疼痛采用视觉模拟评分（VAS）评定，分值范围0～10 分，分值越高表明疼痛越明显。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者二期手术情况比较

所有患者均完成手术，均无明显不良反应。观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，中转开腹率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者二期手术情况比较（）

表2 两组患者二期手术情况比较（）

2.2 两组患者二期手术粘连情况比较

观察组手术粘连程度明显轻于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者二期手术粘连情况比较[例（%）]

2.3 两组患者一期术后术区疼痛情况比较

观察组术后1、2、3 个月术区疼痛发生率及VAS 均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者一期术后术区疼痛情况比较

3 讨论

近年来，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，胆囊结石患病率逐年上升[10-11]，目前腹腔镜下胆囊切除术为主要治疗方法。胆囊炎病程可直接影响胆囊、Calot 三角及周围组织，进而影响中转开腹率和并发症发生率[12-14]。如胆囊壁在发病48 h 内充血不明显，胆囊三角区解剖结构尚清晰，胆囊与周围组织易分离，手术难度较小；发病时间＞48 h、胆囊壁增厚＞3 mm、胆囊周围组织及Calot 三角粘连是胆囊切除术后并发症的高危因素[15]。其中，胆囊周围组织及Calot 三角粘连会导致术区解剖位置移位、辨认不清，增加手术的复杂性和出血风险，影响预后。临床上有些患者入院时已错过最佳手术时机，部分患者症状可通过保守治疗缓解，短期内仍可能复发；部分患者因胆囊明显肿大，伴高热、白细胞明显增高，有穿孔风险，宜先行胆囊造瘘，3 个月后择期行胆囊切除术[16-17]。腹腔镜下保胆取石、胆囊造瘘术简单安全有效，并可避免患者在等待手术时胆囊内结石进入胆总管的风险，但术后纤维蛋白沉积，出现组织粘连（本质是机体修复过程中失代偿的结果[18-19]）、慢性疼痛，造成后期术野不清，手术难度增加。如何有效预防一期术后粘连，为二期腹腔镜胆囊切除创造良好条件值得探讨[20-21]。

随着科技的发展，越来越多的防粘连产品应用于临床，理想的防粘连材料应具有良好的生物相容性；能有效遮盖手术部位、并维持一定时间的完整性；体内代谢产物无毒[22-23]。迪康可吸收医用膜为超高分子量聚乳酸，其特殊的微孔迷路结构可保证水分子、空气、其他营养物质等顺利透膜交换，并可阻止成纤维细胞、纤维蛋白等诱发粘连的物质透膜，有效避免粘连；且生物相容性良好，易降解吸收，对人体安全。

本研究发现，与对照组比较，观察组保胆取石、胆囊造瘘术后创面彻底止血，将迪康可吸收医用膜覆盖于胆囊表面及胆囊三角，二期行腹腔镜下胆囊切除术时手术时间短、术中出血少、中转开腹率低、组织粘连程度轻、术后术区疼痛发生少且VAS 低（P ＜0.05）。腹部外科手术中预防性使用迪康可吸收医用膜，患者术后肠粘连引起的症状明显减轻，肠梗阻病例减少，再次手术探查发现肠粘连发生范围、严重程度均显著减轻[24]。杜晓龙等[25]发现，使用迪康医用可吸收膜可明显减少接受腕管综合征切开松解患者在术后3 月时瘢痕痛患者的数量。推测上述作用与其较长时间的物理隔离作用有关[24]。