新疆城乡医生分级诊疗制度执行情况及影响因素研究

鲁 珊，马少伟，谢慧玲

（新疆医科大学公共卫生学院，新疆 乌鲁木齐 830011）

分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革、建立具有中国特色的基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。就目前情况来看，虽然实践分级诊疗制度的省市很多，但分级诊疗制度尚未落实到位，诸多问题仍然制约着的推进和落实[1-3]。医生作为分级诊疗政策的执行主体，其对分级诊疗制度的执行情况直接决定着分级诊疗制度的落实[4]。对此，本研究通过对新疆城乡医生对分级诊疗制度的执行情况展开调查，了解城乡医生在转诊过程中存在的问题，分析影响城乡医生执行分级诊疗的因素，以期为分级诊疗的可持续发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

本研究采用典型抽样的方法,从新疆14个地州中选取32个县市区，其中乌鲁木齐市选取6区1县，其余各地州选取2个县市，其中一个为地州政府所在城市，另一个为该地州典型的农牧业县，每个地州选取1～2所三级医院，每个县市选取1～2所二级医院和2～3所一级医院，共15所三级医院、17所城市二级医院、41所城市一级医院、11所县级医院和51所乡镇卫生院。调查当天，根据知情同意的原则，三级医院按其在岗医生的10%、二级医院按其在岗临床医生的50%、一级医院全部在岗临床医生作为调查对象，于2018年5-9月共计发放问卷2160份，回收问卷2119份，回收率为98.10%，其中有效问卷2092份，问卷有效率为98.73%。

1.2 方法

采用自行设计的调查问卷，以医生自填的方式开展调查。调查内容包括：（1）医生的基本情况；（2）医生对分级诊疗制度的执行情况及存在问题。经检测，问卷的Cronbach’S Alpha系数为0.844，效度为0.775。

1.3 质量控制

调查前统一培训调查员，回收问卷后核对问卷的逻辑错误和漏项。问卷采用双人录人，并进行一致性检验。

1.4 统计学处理

采 用EpiData 3.0建 立 数 据 库， 应 用SPSS 20.0进行一般描述性分析、x2检验和多因素非条件Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受访者的基本情况

本次共调查医生2092人，其中三级医院815人（占38.96%），城市二级医院442人（占21.13%），城市一级医院308人（占14.72%），农村县级医院216人（10.32%）农村一级医院311人（占14.87%）；医生中本科及以上者占63.62%，农村一级医院高中/大专者占比较多，达58.84%；副高及以上职称者占15.39%，中级职称者占24.28%，初级职称者占比较多，达60.33%；工作年限10年以下人数较多，占59.89%。对城乡各级医院医生构成情况进行分析发现，三级、城市二级及农村县级医院医生本科及以上学历者占比高于城市及农村一级医院，差异有统计学意义 (x2=590.862,P＜0.05)；三级及农村县级医院副高及以上职称者占比高于城市二级、一级及农村一级医院医生，差异有统计学意义(x2=100.538,P＜0.05)。见表1。

表 1 受访者基本信息 n（%）

2.2 医院执行分级诊疗的情况

调查结果显示，79.06%的医生认为本单位已开始执行分级诊疗制度，三级、城市二级、城市一级、农村县级、农村一级医院分别为70.31%、83.48%、80.19%、88.89%和 87.78%。 其 中， 城 市各级医院医生认为本单位已执行分级诊疗制度的比例明显低于农村各级医院医生，差异有统计学意义（P＜0.05）。尚有8.56%的医生认为本单位未执行分级诊疗制度，12.38%的医生表示不知道本单位分级诊疗执行情况，见表2。

表 2 医院执行分级诊疗的情况 n（%）

2.3 医生处理转诊患者的情况及原因

2.3.1 医生处理转诊患者的情况

调查结果显示，35.64%的医生处理过“上转患者”，其中，城市和农村一级医生主要处理“上转患者”，分别占45.39%、52.76%。36.70%的医生“接收转入患者”，其中，三级医院“接收转入患者”比例最高，占39.26%。仅14.65%的医生有处理“下转患者”的经历，三级、城市二级、农村县级医院医生分别占18.20%、18.47%、23.57%。13.00%的医生表示未处理过转诊患者，见表3。

表 3 医生处理转诊患者的情况 n（%）

2.3.2 医生转出患者的原因

调查结果显示，医生认为转出患者的主要原因是“患者病情危重没有能力救治”“需要做本医院未开展的检查项目”及“患者病因不明，无法确诊”。分别有30%左右的城市及农村一级医院医生因以上原因转出患者。三级、城市二级、农村县级医生选择将“病情好转，转往下级医院维持治疗/康复治疗”及“终末期患者转往下级医院姑息治疗/临终关怀”的比例分别占27.84%、18.82%、25.27%。此外，各级医疗机构均有10%以上的医生选择转出患者的原因是“患者本人或家属提出”，见表4。

表 4 医生转出患者的原因 n（%）

2.3.3 医生接收转入患者的原因

调查结果显示，分别有20.00%左右的三级、城市二级及农村县级医院医生接收转入患者的主要原因为“急危重症患者”“病因不明需确诊的患者”及“需要接收特殊检查或治疗项目”。57.66%的城市一级和52.40%的农村一级医生接收转入患者的原因是“病情好转，接收维持/康复治疗”，20.44%城市一级和18.40%的农村一级医生接收转入患者的原因是“终末期患者，姑息治疗/临终关怀”。12.93%的医生接收转入患者的原因是患者或家属提出。见表5。

表 5 医生接收转入患者的原因 n（%）

2.4 医生处理应转诊而未转诊的情况及其原因

2.4.1 医生处理应转诊而未转诊的情况

调查结果显示，47.56%的医生在工作中办理过应转诊而未转诊的情况，三级、城市二级、城市一级、农村县级、农村一级医院医生分别占43.31%、54.30%、33.44%、61.11%和53.70%，农村县级医院医生比例最高，城市二级和农村一级医生占比大致相等，城市一级医生占比最低，差异有统计学意义（P＜0.05）。52.44%的医生表示符合条件的患者已全部转诊，见表6。

表 6 医生处理应转诊而未转诊的情况 n（%）

2.4.2 医生未转诊患者的影响因素分析

以医生是否处理过应转而未转的情况作为因变量，以患者及其家属盲目选择就诊机构、没有完善的转诊标准等为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析。具体赋值情况见表7。

表7 各变量赋值表

结果显示，患者及其家属盲目选择就诊机构（OR值为 1.321，95%CI为 1.090～ 1.600）、越级转诊（OR值 为 0.706，95%CI为 0.554～ 0.899）、各级医疗机构间尚未建立完善的利益分配机制，医院没有下转患者的动力（OR值为0.794，95%CI为0.647～0.973）、医保/卫生行政部门对转诊制度执行情况监督、处罚的制度不健全/执行力度不够（OR值为1.509，95%CI为1.210～1.882）及未发现不合理情况（OR值为0.570，95%CI为0.342～0.950）是医生应转诊而未转诊患者的主要因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者及其家属盲目选择就诊机构、医保/卫生行政部门对转诊制度执行情况监督、处罚的制度不健全/执行力度不够，更容易导致医生在转诊过程中出现应转诊而未转诊的情况。

表8 医生转诊行为影响因素分析

3 讨论及建议

目前新疆近80%的医院已开始执行分级诊疗制度，城市医生认为本单位已执行分级诊疗制度的比例明显低于农村医生[5]，这就表明城市医院分级诊疗落实情况有待进一步加强，城乡医院间分级诊疗制度执行情况存在差异。

3.1 转诊制度不完善，缺乏统一的转诊标准

分级诊疗的意义在于纵向整合卫生资源，构建内部转诊通道，建立有序的就医路径和连续性服务，使得各级卫生服务机构能够分工协作、各司其职[6]。结果显示，近36.00%的医生有上转患者的经历，城市及农村一级医院医生主要上转患者，分别占45.39%、52.76%，仅14.65%的医生有下转患者的经历，三级、城市二级、农村县级医院下转比例分别为18.20%、18.47%、23.57%，说明目前上转工作明显好于下转。城市和农村一级医院上转率高，医生认为主要原因是患者病重没有能力救治、无法确诊病因、检查项目少，提示基层医疗卫生机构服务能力严重不足，无法满足患者的就医需求，基层首诊缺位严重[7,8]。三级、城市二级、农村县级医院下转率仅有20.00%左右，调查显示，三级、城市二级、农村县级医生选择将病情好转及终末期患者转往下级医院维持治疗、康复或姑息治疗的比例仅占27.84%、18.82%、25.27%，说明转诊标准不健全，上级医疗机构向下转诊积极性严重不足[9]。36.70%的医生接收过转入患者，三级医院接收转入患者比例最高，城市一级医院比例最低。13.00%的医生从未处理过转诊患者，进一步说明了目前转诊制度执行效果不理想。另外，各级医疗机构均有10%以上的医生转出患者的原因是“患者本人或家属提出”，印证了以上转诊制度不完善、缺乏统一的转诊标准的结论。对此，政府及相关部门应根据各级医疗机构核准的诊疗科目和实际服务能力规范转诊指标和转诊流程，明确疾病的转诊标准，简化转诊流程，规范医生的转诊行为，提高转诊效率[6]。

3.2 基层医疗卫生机构服务能力弱，下转工作有待进一步提高

从医生接收转入患者的调查来看，急危重症、病情不明、需要特殊检查或治疗需转诊的患者占20%左右。同时，有50.00%左右的城市及农村一级医院医生学历为高中/大专及以下，职称为初级及以下，工作年限在10年以下，这在一定程度上说明基层卫生服务提供面临着医生学历低、技术弱、经验不足的困境。上述两项调查结果均印证了基层医疗卫生机构服务能力严重不足，无法满足患者的就医需求的结论。对此，政府应增强基层医疗卫生机构的服务能力，重视基层卫生人才队伍建设，鼓励大医院对基层医疗卫生机构进行人才支援和帮扶，增加基层医疗机构经费投入，加强基层医疗卫生机构基础设施建设，提升基层医疗机构的诊疗能力[10,11]。50.00%左右的城市和农村一级医院医生接收转入患者的原因是病情好转，接收维持或康复治疗，但三级、城市二级、农村县级医院医生因病情好转，接收维持或康复治疗转入患者的比例均不到20.00%，提示随着近年来分级诊疗制度的推行，其执行情况趋向好转，但下转工作还有待进一步提高。

3.3 患者对分级诊疗制度缺乏了解，分级诊疗制度有待进一步完善

明确的转诊标准和统一的转诊制度，不仅能规范医生的转诊行为和监管约束医疗机构的双向转诊，还能提高转诊效率，从而促进分级诊疗制度的实施[6]。结果显示，近50.00%的医生在工作中办理过应转诊而未转诊的情况，患者及其家属盲目选择就诊机构、医保/卫生行政部门对转诊制度执行情况监督、处罚的制度不健全/执行力度不够，更容易导致医生在转诊过程中出现应转而未转的情况。说明患者对分级诊疗制度不了解，政府和医院对分级诊疗的宣传力度有待进一步提高[12]，同时也说明分级诊疗制度还存在缺陷，医保的支付制度和卫生行政部门的监管机制有待进一步完善[13,14]。对此，一方面应充分运用广播、视频等形式对分级诊疗的实施方案、转诊程序、补偿措施、优惠政策等进行宣传，提升宣传质量，改变居民就医观念，引导患者基层首诊[15]。另一方面应不断完善医保的支付方式，逐步推行总额预付下的按病种支付、按人头支付以及按住院床日支付等[16]。同时，卫生行政部门还应建立科学合理的监督机制，对分级诊疗执行过程中的转诊行为、转诊标准、医保支付等进行有效监督[17]，促使分级诊疗制度顺利运行。