我国分级诊疗制度建设效果评价

周明华，何思长，谭 红，冯 潇

（1.泸州市人民医院重点工作推进办公室，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院信息与统计部，四川 泸州 646000；3.西南医科大学口腔颌面修复重建与再生实验室/西南医科大学附属口腔医院牙周粘膜病科，四川 泸州 646000）

随着市场经济的发展，医疗资源由基层医疗卫生机构向城市公立医院流动，基层医疗卫生机构服务能力被不断削弱，逐级就诊的有序就医格局被打破[1]。为了切实缓解“看病难、看病贵”问题，重塑逐级诊疗的有序就医格局，2009年以来，国家将分级诊疗制度纳入医药卫生体系改革，逐步完善顶层设计、实施路径和评价标准[2]。2015年，我国所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都陆续开展了分级诊疗的试点[3]，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）提出了分级诊疗试点工作评价标准。逐步完善分级诊疗制度建设，落实分级诊疗预定目标，提升基层医疗卫生机构的服务能力，有利于推动人民群众合理有序的就医、构建分级诊疗有序就医的秩序。本文依据分级诊疗试点工作评价标准，对我国分级诊疗制度建设效果进行评价，为进一步完善分级诊疗制度提供科学的依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我国分级诊疗制度建设中基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室）、全科医生相关数据来源于2015-2019年《我国卫生健康事业发展统计公报》，选取医疗卫生机构数、诊疗人次数、全科医生数、提供中医服务的基层医疗卫生机构占同类机构的比例和改善医疗服务等指标作为评价指标。

1.2 研究方法

采用对比分析法对分级诊疗制度建设效果与评价标准进行比较分析。按照《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）规定的分级诊疗试点工作评价标准，本文采用的评价标准为：（1）基层医疗卫生机构建设达标率≥95%；（2）基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；（3）城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生（每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生）；（4）提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%；（5）远程医疗服务覆盖试点地区50%以上的县（市、区）。

2 结果

2.1 我国基层医疗机构建设情况

我国基层医疗卫生机构总数和社区卫生服务中心数量缓慢增长，乡镇卫生院和村卫生室数量有所减少，平均每个街道、乡镇和行政村至少有1家基层医疗卫生机构（见表1）。

表1 我国基层医疗卫生机构建设情况

2.2 我国基层医疗卫生机构诊疗人次

我国基层医疗卫生机构总诊疗人次以3.17%的年均增长率缓慢增长，基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次比例从2015年的56.36%下降到了2019年的51.95%，未达到基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%的目标。社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院诊疗人次有所增长，但是乡镇卫生院诊疗人次占总诊疗人次比例呈下降趋势（见表2）。

表2 我国基层医疗卫生机构诊疗人次情况

2.3 我国全科医生发展情况

我国全科医生以17.96%的年均增长率迅速增加，每万人口拥有量从2015年的1.38人上升到了2018年的2.22人，每社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院全科医生拥有量从2015年起超过了2人，达到了城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生的目标（见表3）。

表 3 我国全科医生发展情况 单位：人

2.4 提供中医药服务的基层医疗卫生机构占同类机构比例

社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供中医药服务占同类机构的比例超过了97%以上，但是离100%的目标还有一定差距。社区卫生服务站提供中医药服务占同类机构比例在2017年提升到了85%以上，达到了85%的目标。村卫生室提供中医药服务占同类机构比例从2015年的60.30%提升到了2019年的71.30%，达到了70%的目标（见表4）。

表4 提供中医药服务的基层医疗卫生机构占同类机构的比例 单位：%

2.5 二级及以上公立医院改善医疗服务

二级及以上公立医院开展远程医疗服务占比自2018年起超过了50%，基本达到了远程医疗服务覆盖50%的目标。2019年，开展预约诊疗服务占比为46.10%，临床路径管理占比为91.60%，同级检查结果互认占比为86.10%，优质护理服务占比为93.90%（见表5）。

表5 二级及以上公立医院改善医疗服务占比情况 单位：%

3 讨论

3.1 基层医疗服务能力不足

推进分级诊疗制度建设以来，我国基层医疗卫生机构缓慢增长，社区卫生服务中心随着街道数的增加而增加、乡镇卫生院随着乡镇数的减少而减少，总体来说，平均每个街道、乡镇和行政村至少有1家基层医疗卫生机构。从医疗机构数量上来讲，基本满足了分级诊疗制度中基层医疗卫生机构建设情况；从全科医生数量上来讲，也达到了城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生的目标；但是，长期以来形成的优质医疗资源集中在大医院，基层医疗机构资源匮乏致使其能力不足，成为分级诊疗制度顺利推进的障碍[4]。一是基层卫生人才严重缺乏。2019年《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，基层医疗卫生机构卫生技术人员学历以大专为主、职称以初级为主，其中社区卫生服务中心研究生学历为1.5%、高级职称为5.0%，乡镇卫生院研究生学历为0.1%、高级职称为2.1%，人才队伍整体素质制约了医疗服务水平。二是基层卫生人才队伍不稳定。工作压力大、技能提升困难、收入待遇较差等造成基层卫生人才流失严重。三是基层卫生财政投入不足。基层医疗卫生机构财政补助收入占总收入的32.29%，基层医疗卫生机构承担公共卫生和基本医疗服务，财政投入不足导致基本药物配置不齐全、收治病人的能力不足，患者对基层医疗机构的诊疗能力缺乏信心[5]。居民对基层医疗技术不信任，使其不愿意向下转诊而出现“上转容易、下转难”的现象[6]。落实“基层首诊”的关键在于提升基层医疗服务能力及人才培养，加强对基层医疗机构专项资金的投入，对偏远、贫困地区制定倾斜政策引进基层卫生人才，完善以转岗培训和全科医生规范化培训为主的培养体系[7]，加强基层人员的继续技能技术培训，完善基层医疗机构基本药物配置，以提高基层医疗服务能力。

3.2 基层医疗机构诊疗人次呈下降趋势

我国基层医疗卫生机构总诊疗人次以3.17%的年均增长率缓慢增长，但是基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次比例从2015年的56.36%下降到了2019年的51.95%，分级诊疗政策实践效果并不理想，医疗服务并没有下沉到基层医疗机构。一是基层医疗卫生机构的整体服务效率不高。基层医疗卫生机构当前投入的卫生资源未得到充分利用，没有达到最佳投入产出状态[8]。近年来公共卫生得到重视，大量的公共卫生工作挤占了提供基本医疗卫生服务的时间，导致基层人员疲于应付各种检查，基本医疗服务积极性不高[9]。二是双向转诊通道不畅。医联体或双向转诊协议虽然明确了上转、下转的权利和义务，但是医疗机构间缺少有效的分工协作[10]，转诊标准不明确，上转优先检查、优先住院的绿色通道不畅通，基层医疗机构药品目录不能满足患者需求，又导致了下转困难。三是我国的医保报销政策对就医选择几乎没有限制。虽然等级越高报销比例越低，但是不通过分级诊疗、双向转诊的患者也能够得到医保报销，因此居民就医选择不容易受到制约，影响了分级诊疗的效果[11]。因此，在基层卫生机构要积极增加公共卫生人员以减轻医疗服务的压力，推动基本医疗服务整体效率的提高；要畅通双向转诊通道，推动医联体建设上级医院帮扶基层，促进家庭医生签约服务；合理完善医保政策的引导，改革医疗支付方式推动上级医院积极下转，合理拉开医保报销差距引导患者积极参与基层首诊，逐步提升基层医疗机构的医疗服务利用。

3.3 基层医疗机构提供中医药服务不足

社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供中医药服务占同类机构的比例未达到100%，相关研究表明2015-2018年基层中医诊疗量逐年减少，占总诊疗量的比重呈下降趋势，其中村卫生室的机构数和服务量萎缩是主要影响因素[12]，基层医疗机构中医药服务能力建设有待提升。一是基层医疗机构中医人才缺乏，学历层次较低。2019年《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，社区卫生服务中心中医类别占同类机构执业（助理）医师总数的19.7%、乡镇卫生院中医类别占同类机构执业（助理）医师总数的16.3%；基层中医全科医生的学历以专科为主，大部分没有经过全科培训，整体素质偏低[13]。二是基层医疗机构医务人员中医适宜技术掌握程度并不理想。公共卫生和基本医疗服务工作繁重，不愿意花费精力学习中医适宜技术；中医适宜技术有赖于经验积累，缺乏专家指导不利于临床实践[14]。要逐步加强基层医疗机构中医人才培养，通过中医全科医生培训和中医“师带徒”促进基层医疗机构医务人员学习中医技术，引进中医药专业的医学院校毕业生，通过上级医院专家坐诊、中医医院对口支援等充实基层医疗机构中的中医人才力量。积极探索中医适宜技术在基层医疗机构的应用，在基本公共卫生服务项目中纳入群众容易接受、副作用小的中医药特色疗法，发挥中医药的作用[15]。积极探索社会办中医门诊部和中医诊所纳入基层医疗机构统一管理，发挥其基层中医药服务网底的作用[16]。