血液科住院患者血流感染病原菌特征及预后的临床研究

车辉娟，孙 霞，胡宏章#，康 梅*

(1.四川大学华西医院 实验医学科，四川 成都610041;2.青岛市妇女儿童医院 检验科，山东 青岛266012)

血液病住院患者由于疾病自身原因，需长期住院治疗，大量使用抗生素和化疗药物，患者常有中性粒细胞减少，免疫功能缺陷，极易感染各种病原菌。另外，中心静脉导管的广泛使用和造血干细胞移植，进一步增加了患者感染的风险。血液病血流感染患者的粗死亡率从12%-42%不等，一些研究报道的可归因死亡率高达38%[1-3]。血培养是诊断血流感染的重要手段，可为临床合理应用抗菌药提供依据，减少耐药性的产生，改善患者预后[4-5]。由于化疗、免疫抑制剂和预防策略的变化，血流感染的流行病学正在不断发生变化，分析四川大学华西医院血液科血流感染患者病原菌特征和影响患者死亡的危险因素，为该类患者抗生素的选用及预后治疗提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料回顾性研究四川大学华西医院上锦医院2012年7月—2019年9月血液科病房确诊为血流感染的患者资料,排除同一病人一周内检出的重复菌株。139例病人检测出菌株150株，收集其临床资料。根据本次血流感染30天内转归，分为存活组和死亡组。

1.2 方法和仪器血培养标本采用Bact/Alter 3D血培养仪(法国生物梅里埃公司)进行培养，细菌鉴定采用VITEK2 COMPACT(法国生物梅里埃公司)，细菌药敏试验采用VITEK2 COMPACT或纸片法(纸片购于美国赛默飞世尔科技公司)，结果判定按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)标准。念珠菌采用API 20C(法国生物梅里埃公司)，药敏和结果判定按AST fungus3(法国生物梅里埃公司)。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 标本培养血培养标本按照微生物室常规方法进行。收到血培养标本后立即接收放入血培养仪，出现报阳立即取出血培养瓶，查看生长曲线，转种血琼脂培养基，涂片染色，并将染色结果作为危急值通知临床,做好登记；35℃二氧化碳孵箱培养18-24小时后进行菌株鉴定和药敏试验。

1.4 诊断标准和相关定义血流感染的诊断标准：本研究选取血培养阳性的患者，其临床诊断符合卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[6]。中性粒细胞缺乏(粒缺)标准：外周血中性粒细胞计数<0.5×109/L。

1.5 统计学方法药敏数据统计分析采用WHONET5.6软件；其他数据统计分析采用SPSS22软件，计数资料组间单因素分析比较采用卡方检验，多因素分析采用logistic回归模型进行，所有检验P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床情况139例患者中男75例(54%)，女64例(46%)。年龄13岁-75岁。基础疾病：各类白血病111例(79.8%)，淋巴瘤15例(10.8%)，骨髓增生异常综合征4例(2.9%)，再生障碍性贫血4例(2.9%)，多发性骨髓瘤3例(2.2%)，其他血液病2例(1.4%)。139例患者中感染前入住急诊科或ICU27例(19.4%)；感染前7天内输血78例；接受化疗者105例(75.6%)，未接受化疗者34例(24.4%)；粒细胞缺乏大于7天54例(38.8%)；合并肺部感染91例(65.5%)，皮肤软组织感染8例(5.8%)，急性肠炎8例(5.8%)；临床诊断伴感染性休克7例(5%)。

2.2 病原菌构成排除单瓶报阳的凝固酶阴性的葡萄球菌和阳性杆菌。确诊血流感染的患者中，血培养阳性结果出现2次或2次以上的有10例(7.2%)，每次阳性培养送检时间间隔大于7天;出现2种或2种以上细菌感染的患者有7例。139例血流感染患者共收集非重复菌株150株，包括：革兰阴性菌119株(79.3%)，革兰阳性菌23株(15.4%)和真菌8株(5.3%)。排名前五的细菌分别是：大肠埃希菌54株(36%)，铜绿假单胞菌20株(13%)，肺炎克雷伯菌18株(12%)，屎肠球菌11株(7%)，阴沟肠杆菌10株(6.7%)。主要病原菌构成见表1。

表1 血液病住院患者血流感染病原菌构成

2.3 主要病原菌的耐药情况革兰阴性菌中，大肠埃希菌对常见抗菌药的耐药率普遍高于肺炎克雷伯菌。54株大肠埃希菌中有3株(5.6%)对亚胺培南耐药，20株铜绿假单胞菌中有高达9株(45%)对亚胺培南耐药，18株肺炎克雷伯菌未出现对亚胺培南耐药菌株。见表2。

表2 主要阴性菌耐药情况[株(%)]

革兰阳性细菌中，肠球菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌对青霉素的耐药率都高达100%。屎肠球菌对各类抗菌药的耐药率普遍较高，对万古霉素的耐药率9.1%。分离出的金黄色葡萄球菌未检测出MRSA。葡萄球菌属未检测出对万古霉素和利奈唑胺耐药菌株。见表3。

2.4 患者死亡危险因素分析139例患者，其中30天内死亡34例(24.5%)。单因素分析显示血液病血流感染患者7天内输血、化疗、粒缺大于7天、合并肺部感染、发生感染性休克、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌、多种细菌感染、多重耐药菌株感染是影响患者死亡的危险因素(见表4)。将卡方检验差异有统计学意义的因素引入logistic回归分析，多因素分析结果显示：粒细胞缺乏大于7天、屎肠球菌感染及多重耐药菌株感染是血液病血流感染患者死亡的独立危险因素(见表5)。

表3 主要革兰氏阳性细菌耐药情况[株(%)]

表4 血液病血流感染住院患者30日内死亡的单因素分析

表5 血液病住院患者死亡相关危险因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究结果显示，血液病住院患者血流感染病死率为24.8%，与近年来相关研究报道一致[7-8]。通过患者死亡单因素分析显示患者血液病血流感染7天内输血、化疗、粒缺大于7天、合并肺部感染、发生感染性休克、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌、多种细菌感染、多重耐药菌株感染是血液病住院患者死亡的危险因素。通过logistic回归多因素分析进一步验证了粒细胞缺乏大于7天、屎肠球菌感染以及多重耐药菌感染是本院血液病血流感染患者死亡的独立危险因素。本研究未发现入住急诊科是血流感染患者死亡的独立危险因素[9]，可能自本院2012年开院，前几年急诊住院病床患者较少，环境消毒和工作人员手卫生依从性较好，医院感染控制较好有关。本研究中半数以上患者合并肺部感染，提示血流感染的重要原发病灶之一仍可能是肺部感染。有研究显示，合并肺部感染是血流感染患者死亡的危险因素[10]。 本研究单因素分析显示合并肺部感染与患者死亡相关，但多因素分析并未发现合并肺部感染是患者死亡的独立危险因素，可能由于存活组选取的血流感染患者，其中有相当一部分也有肺部感染;也可能是由于同一个患者会合并不同部位感染，这些因素可能会有交互作用，导致最终的结果未进入回归方程。

化疗等高强度的治疗方案会使患者骨髓抑制，长期处于白细胞减少，中性粒细胞缺乏的状态，甚至出现多器官功能衰竭，从而导致血流感染风险增加，患者死亡率也会增加。本研究中粒细胞缺乏大于7天是血液病患者血流感染死亡的独立危险因素，所以应该加强对这部分患者隔离和保护，如入住千级层流病房可明显减少血流感染的发生；减少住院期间家属陪伴探视，减少与外界接触，坚持手卫生，可有效控制感染的发生[11]。 对于粒细胞缺乏的血液病患者需加强呼吸道、口腔、肛周等部位护理，以防感染；一旦出现发热伴局部感染时，都要抽取血培养，及时经验用药，待血培养结果回报后，根据药敏结果及时调整抗生素。

本研究分析134例血液病住院患者血流感染分离出的150株病原菌，结果显示革兰阴性杆菌仍是主要致病菌，高达79.3%，与相关报道一致[12-13]。150株分离菌中，多重耐药菌仍占较高比率，主要为CRPA6%，CRE3.3%，2株鲍曼不动杆菌均耐亚胺培南，在11株屎肠球菌中发现1株耐万古霉素(VRE)。

肠球菌毒力较低，是一种条件致病菌，所以发生肠球菌血流感染的患者都合并有严重的基础疾病。本研究中的11株肠球菌均为屎肠球菌，Blington等[14]研究发现，屎肠球菌血流感染与血液系统恶性肿瘤和炎症性肠病相关，而粪肠球菌血流感染则与泌尿系统恶性肿瘤相关。本研究中肠球菌耐药普遍高于其他阳性球菌，其中1株耐万古霉素。若在粒缺期间感染VRE菌血症，患者死亡风险将增加。所以不难理解肠球菌是血流感染病死率增加的独立危险因素。

多重耐药菌已成为世界范围内的重大健康问题[15]，对多种抗生素表现为高度耐药，其中分离出的两株鲍曼不动杆菌均表现为碳青霉烯类耐药，而这两株鲍曼不动杆菌感染的患者均死亡。多重耐药菌株会使临床在药敏结果回报之前初始经验用药无效，药敏结果回报后，虽然也有阿米卡星、黏菌素类药物敏感可选用，但一些患者在感染初期可能没有表现出任何脓毒症的迹象，而这类患者病情恶化快，以致于血流感染后期选用敏感抗生素治疗时机太晚而无效。因此，针对本院血液病血流感染患者应加强耐药菌感染防控措施，如:血液科病房多重耐药菌定植筛查、加强接触隔离措施、根据本地病原学特征经验性用药，从而预防和控制这些病原菌导致的血流感染，改善患者预后。

本研究不足之处，本研究是回顾性分析，所使用的病例和数据都从医院内部网络系统搜集而来，由于系统原因可能造成部分数据缺失，从而造成偏倚；另外临床护理因素和治疗方案的差异也可能是患者死亡的混杂因素。本研究纳入病例较少，还需要大量的前瞻性研究来进行验证。

综上，本院血液病患者血流感染病原菌仍以革兰阴性细菌为主，耐药菌较为常见，治疗难度大，提前对多重耐药菌定植筛查，定期对各种病原菌进行耐药分析，可为临床合理用药提供依据。另外，对粒缺患者重点隔离保护，及时进行经验用药，血培养结果回报后调整抗生素，以减少患者的病死率。