2019年宁夏回族自治区人民医院复方曲肽注射液临床应用合理性分析及干预模式探讨Δ

吴文利，李国凯，陆钊罡，景 晶，王 昊，高 圆，王 健，王基云#

(1.宁夏回族自治区人民医院/西北民族大学第一附属医院药学部，宁夏 银川 750021； 2.宁夏回族自治区人民医院/西北民族大学第一附属医院纪检监察室，宁夏 银川 750021)

随着国家医药卫生体制改革的不断深入，控制医药费用不合理增长矛盾日益突出[1]。为了减轻群众医药费用负担，降低药品费用占比，有效控制医院医疗费用的不合理增长，宁夏回族自治区人民医院(以下简称“我院”)根据国家及宁夏回族自治区《关于做好医疗机构重点监控药品管理工作的通知》[2]，结合我院实际，主要将辅助性、营养性和临床易滥用的价格高、用量大的药品纳入重点监控药品管理[3]。重点监控药品包括抗菌药物、补益类中成药、中药注射剂、非治疗辅助性药品、营养性药品以及临床不良反应发生率高、无特殊原因使用量快速增长的其他药品[2]。通过开展采购、消耗动态监测和预警，制定相关指南和管控指标，加强点评并规范临床使用以及诫勉谈话等，实现重点监控药品全过程管理。2019年1—6月对我院重点监控药品消耗的动态监测过程中发现，复方曲肽注射液于2019年1月进入我院，至6月销售金额出现明显增长，进入我院销售金额排序前10位，考虑存在不合理用药。经过我院处方点评小组集中讨论，对该药进行管控。现就我院多部门联合管控后复方曲肽注射液的使用情况进行分析，以期探索多部门联合干预下医院不合理用药管控的工作模式，为其他重点监控药品的管控提供可借鉴的模式。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息化软件[四川美康公司临床药学管理系统(PASS系统)、北京方正万邦HIS系统]，提取2019年我院复方曲肽注射液各月的销售金额及使用量，提取2019年7—12月我院所有使用复方曲肽注射液的住院及门急诊病历。

1.2 方法

提取2019年我院复方曲肽注射液的月销售金额及使用量、各科室月使用量及使用金额、使用量排序居前5位的科室及排序居前10位的医师。提取2019年7—12月所有使用复方曲肽注射液的住院及门急诊病历，利用Excel软件记录患者病历号、年龄、性别、主要诊断、出院科室、用法与用量、给药疗程、溶剂及不良反应等情况。

1.3 干预措施

按照医院工作安排，开展多部门联合管控，医务处、药学部和纪检监察室3个部门为主要督导成员，明确各部门职责。

1.3.1 实时监测预警，加强点评：药学部监测重点监控药品的采购量和科室使用量，严格把控采购量，对申领量异常增加的科室及异常增加的品种在第一时间启动超常预警机制。临床药师利用信息化系统，动态监测各科室复方曲肽注射液的使用情况，对处方和医嘱进行处方审核，发现不合理用药行为及时联系临床科室予以纠正，确保合理用药；定期统计审核情况，在OA系统中发布。

1.3.2 制定标准，加强培训：药学部配合医务处组织院内专家，结合指南、技术规范和药品说明书，制定适合我院的复方曲肽注射液临床应用点评标准(见表1)；通过院务公开、周视频例会等方式，在院内公布并组织临床科室学习医院重点监控药品的相关政策和指南。

1.3.3 加大督查力度：对于销售金额及使用量排序居前5位的科室和排序居前10位的医师，临床药师点评结果2次及以上出现不合理处方的医师，纪检监察室组织约谈。

1.4 统计学方法

通过Excel软件建立数据库，计数资料以百分比(%)表示，利用Excel函数等相关功能进行统计分析。

2 结果

2.1 2019年1—12月我院复方曲肽注射液的月销售金额、月使用量

复方曲肽注射液自2019年1月首次进入我院，3月在重点监控药品目录中该药销售金额排序居第57位，5月跃居第1位，5月我院药学部联合医务处及时向全院预警，6月该药销售金额排序仍稳居第1位。针对复方曲肽注射液销售异常增加的情况，7月药学部、医务处和纪检监察室等多部门联合对其进行干预。干预后，复方曲肽注射液的月销售金额、月使用量明显降低，由6月的138.97万元、10 219支降至12月的39.98万元、2 940支，降幅均为71.23%，见图1。外科1、外科2复方曲肽注射液使用量及销售金额占全院的54.12%，为全院重点监控科室，经过干预，上述科室复方曲肽注射液月销售金额逐渐降低，见表2。

图1 2019年1—12月我院复方曲肽注射液的月销售金额、月使用量Fig 1 Monthly consumption sum and usage of compound treotide injection from Jan. to Dec. 2019

表2 2019年1—12月我院各科室复方曲肽注射液的月销售金额 Tab 2 Monthly consumption sum of compound treotide injection in various department of our hospital from Jan. to Dec. 2019

2.2 复方曲肽注射液合理使用情况

2.2.1 基本情况：2019年7—12月，共1 020例门急诊及住院患者使用复方曲肽注射液，其中男性患者583例(占57.16%)，女性患者437例(占42. 84%)；年龄3～94岁，中位年龄57.94岁；住院患者914例，门急诊患者106例；不合理用药237例，不合理用药率为23.24%；合理用药率由7月的69.87%升至12月的94.78%，见表3。

表3 2019年7—12月我院复方曲肽注射液合理应用情况Tab 3 Rational application of compound treotide injection in our hospital from Jul. to Dec. 2019

2.2.2 各科室合理用药及人均费用情况：门急诊患者复方曲肽注射液不合理使用率高达95.28%(101/106)，以神经内科、全科医疗科和康复医学科为主，主要涉及用法与用量不适宜、诊断不适宜，用量通常使用4～8 ml静脉滴注，用法开具为口服，存在诊断为“头疼”“眩晕综合征”等开具复方曲肽注射液的处方。住院患者复方曲肽注射液不合理使用率为14.88%(136/914)，以中医科、重症医学科、心脏中心、眼科和胸科中心为主，主要涉及适应证不适宜、同类药品重复使用和禁忌证给药等，见表4。住院患者中，康复医学科的人均费用最高(6 353.14元)，其次为眼科(5 180.36元)、骨科(4 644.64元)；门诊患者中，神经内科的人均费用最高(2 233.54元)，神经内科门诊不合理用药行为较为严重，需要重点干预。

2.2.3 不合理用药类型分布：共有237例患者不合理使用复方曲肽注射液(部分病例存在2种及以上不合理用药问题，合计例次数为374例次)，其中，适应证不适宜例次数所占比例最高，为50.33%，所有科室均有涉及；用量不适宜例次数所占比例居第2位，为38.77%，除骨科、介入与血管外科外，其他科室均有涉及；重复用药例次数所占比例为5.35%，主要涉及骨科、急诊科等，见表5。

表4 2019年7—12月我院各科室复方曲肽注射液合理应用情况、人均费用分布Tab 4 Rational application and per capita cost distribution of compound treotide injection various department of our hospital from Jan. to Dec. 2019

2.2.4 疗效评估情况：1 020例使用复方曲肽注射液的患者中，因我院信息系统无门诊电子病历，故无法获得106例门急诊患者的疗效评估结果。查阅914例住院患者病历，仅34例患者(占3.72%)有明确的疗效评估结果，626例患者(占68.49%)仅针对临床症状、神经专科体检间接判断疗效，254例患者(占27.79%)病程中无任何评估，见表6。

2.3 纪检监察室约谈情况

2019年5月，我院及时向全院预警复方曲肽注射液销售金额异常增长；6月起，纪检监察室根据药学部监测情况，结合临床药学室点评结果，对多个科室开展培训及诫勉谈话，共集中培训5次、集中约谈4次，约谈人数达156人，涉及5个科室，见表7。

表6 使用复方曲肽注射液后的疗效评估情况Tab 6 Efficacy evaluation of compound treotide injection

表7 我院纪检监察室约谈情况Tab 7 Interview of department of discipline inspection and supervision

3 讨论

3.1 复方曲肽注射液循证及临床使用情况。

复方曲肽注射液是曲克芦丁和猪脑提取物制成的灭菌水溶液，其主要组分为曲克芦丁、活性多肽、多种氨基酸和多种神经节苷脂等，售价为136元/支，680元/d，1个疗程的费用为13 600元，费用较高。其主要成分神经节苷脂、曲克芦丁脑蛋白水解物均于2019年7月被国家卫生健康委员会列为第1批国家重点监控药品[3]。现有的动物实验研究结果表明，复方曲肽注射液具有抗血小板聚集和抑制血栓形成的作用，但具有作用机制和有效成分不明[4]；复方曲肽注射液对缺血再灌注损伤具有明显的保护作用，其机制与复方曲肽注射液抑制细胞凋亡相关基因表达从而达到抗凋亡作用有关[5]。现有的临床研究结果表明，复方曲肽注射液单独使用或联合其他药物在治疗突发性耳聋[6]、治疗脑血管疾病[7]、防治肿瘤患者化疗后周围神经毒性[8]、治疗糖尿病周围神经病变[9]、治疗带状疱疹性神经痛[10]、促进骨外伤愈合[11]、治疗糖尿病视网膜病变[12]、治疗血栓闭塞性疾病[13]和治疗新生儿缺血缺氧性脑病[14]等方面有效果，与其药品说明书提示的广泛的适应证基本相符；但是，上述研究入组病例数过少，研究方法有待核实，研究结果缺乏验证，循证医学证据等级低，涉及上述疾病的临床指南均未收录复方曲肽注射液[15]。

本次调查结果显示，复方曲肽注射液的临床适应证广泛，进入医院后，在我院13个科室均有使用，占我院临床学科的43.33%(13/30)，同时其销售金额增长迅速，单月最高达138.97万元，与鹿艳等[16]的调查结果相似，可能存在不合理用药现象。

3.2 复方曲肽注射液合理用药情况

本次调查结果显示，我院门诊复方曲肽注射液合理使用率仅为4.72%。主要原因包括：(1)用量不适宜占比高，约为90%。临床科室为了控制门诊处方费用，且门诊患者病情较轻，处方用量开具4～8 ml，造成用量不足。(2)适应证把握太宽松，约占50%。例如，诊断为头晕、眩晕、外伤及下肢水肿等，处方开具复方曲肽注射液。(3)用法不适宜，约占5%。主要为临床医师开具为口服、静脉注射、1日2次等错误用法。

我院住院患者复方曲肽注射液不合理使用率为14.88%，问题集中在骨科、介入与血管外科、重症医学科、心脏中心和眼科，涉及适应证不适宜、用量不适宜、重复用药、禁忌证用药及疗程过长。调查发现，管控前期住院患者存在适应证不适宜、用量不适宜及重复用药情况较多，且27.79%的病程记录中无任何疗效的监测与评价，与孙林燕[17]的调查结果相似。存在复方曲肽注射液与其他神经系统保护剂的联合应用，联合用药方案的安全性、有效性和作用机制目前尚不明确，联合用药不仅会增加患者的住院费用，同时会增加药品不良反应的发生概率，与王慧媛[15]关于我国6个城市神经保护剂用药情况的调查结果相符。我国多种神经保护剂联合应用现象严重、比例高，有药物滥用倾向。住院患者中存在12例禁忌证用药，其中11例为用于<18岁儿童，且病程中全程未见监测。另1例为80岁女性患者，因“腰痛、四肢无力2 d”于2019年7月12日收入骨科，入院诊断为“颈椎损伤”“腰椎滑脱症，L4-5椎间盘突出并椎管狭窄”；完善相关检查后明确诊断为吉兰-巴雷综合征，转至神经内科继续治疗，神经内科给予复方曲肽注射液，同时给予静注人免疫球蛋白(pH4)冲击治疗，存在禁忌证用药，该患者使用复方曲肽注射液期间无临床疗效的评估，仅针对吉兰-巴雷综合征的临床症状及体征进行评估。

3.3 多部门联合管控的干预效果

仅依靠临床药师的技术干预，在重点监控药品管控中收效甚微，不能有效地解决临床重点监控药品的人均药品费用及药占比高等问题[18]。多学科合作模式在重点监控药品的管控中，通过建立“事前宣传立规矩、事中监管重处罚、事后总结成制度”的工作策略，实现了重点监控药品合理使用监管的可持续性，切实将合理用药工作落到实处。本次调查结果显示，管控后(2019年12月)，我院复方曲肽注射液总使用量、销售金额均较管控前(2019年6月)降低了71.23%。外科1、外科2、外科3和内科1的复方曲肽注射液销售金额占复方曲肽注射液总销售金额的80.25%，为重点监控、培训、点评及谈话科室。管控后(2019年12月)，各科室复方曲肽注射液的销售金额较管控前(2019年6月)明显降低，其中外科1降低了52.58%，外科2降低了94.67%，外科3降低了27.84%，内科1降低了80.13%。

鉴于复方曲肽注射液在国内外指南中的推荐率极低，循证医学证据不足，效价比低，疗效评估困难，其临床应用广泛且使用量逐年增加，存在明显不合理性，有药物滥用倾向。建议医疗机构务必加强该类重点监控药品的监测，重点对药物的适应证、特殊人群、用量和疗程进行监测。一线药学人员应不断提高自身业务水平，加强处方审核能力，避免问题处方；同时，药学部应积极与医务处、医保部门和纪检监察室等部门相互协作，建立适合医院的重点监控药品管控体制，为患者安全、有效、经济地用药保驾护航。