卵巢囊性肿物的低场MRI 征象分析及价值探讨

柴玉洁 李忠玉 张建年 武志娟

金昌市第一人民医院，甘肃 金昌737202

女性的卵巢组织结构复杂，代谢旺盛，随着月经周期其解剖及生理变化较大，是女性容易患病和病变种类繁多的器官之一。卵巢病变60%～70%为囊性病变，其临床表现缺乏特异性，大多数病变的诊断和处理需要依赖于影像学检查。在多种影像学检查方法中，超声检查检查方便，价廉，是妇科普查的首选方法，但是诊断特异性较低［1-3］。CT 软组织分辨率低且对育龄期女性有辐射损伤。因此对于部分定性困难的病变，MRI检查有较大的优越性。

本文回顾性分析了72 例经手术及病理证实的卵巢囊性病变的低场MRI 影像资料，总结如下。

1 材料与方法

1.1 病历资料 收集我院2018～2020 年诊治的卵巢囊性病变72 例，以病灶内液性成分＞80%为入选标准，患者年龄20～71 岁，平均39 岁，主要临床症状为腹部不适、经期腹部疼痛、腹部触及包块，月经紊乱等。

1.2 方法 宁波鑫高益0.4T 永磁型MR 扫描仪，采用体线圈。检查前嘱患者膀胱适度充盈，但充盈不能过度。下腹部施加腹带限制腹壁运动。扫描层厚5mm，层间距1mm，序列采用T2WI FSE 3500/105.6ms，SE T1WI410/5ms，IRFSE STIR 4040/60/106.4ms，常规扫描序列为T1WI 轴、T2WI 冠+矢、STIR 轴。

1.3 图像分析方法 由两名副主任医师及两名主治医师组成两个小组共同分析病变的部位、大小、形态、囊壁厚度、壁结节、囊内分隔、信号特征。

2 结果

2.1 卵巢囊肿类病变 本组32 例，均发生于育龄期女性（4 例卵泡囊肿、7 例黄体囊肿、12 例单纯性囊肿、8例子宫内膜异位囊肿，1 例副中肾囊肿），病变直径约3～7cm。其中4 例卵泡囊肿及12 例单纯性囊肿均为薄壁、边界清晰的单房囊性病变，病灶内信号均匀，仅1例单纯性囊肿呈短T1 长T2 信号影，其余T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号（图1）。1 例卵泡囊肿直径达9cm。7例黄体囊肿，4 例呈单房状，3 例呈多房状，囊壁及分隔较厚，各房间信号不一致，2 例呈长T1 长T2 信号表现，5 例呈混杂信号，1 例内可见明显血-液平面，1 例黄体囊肿破裂表现为患侧附件区轮廓模糊，形态不甚规整的囊性团块，囊肿壁均匀性增厚，囊壁与周围组织界面模糊。8 例子宫内膜异位囊肿，5 例见房间隔，3 例与邻近结构分界不清。4 例呈短T1 长T2 信号表现，2例呈短T1 短T2 信号表现，2 例信号混杂，各腔内信号不一致，2 例可见血-液平面。1 例右侧输卵管系膜副中肾囊肿，表现为多房状，形似扭曲的腊肠样，边界清晰，囊壁菲薄，信号均匀（图2）。

图1 单纯性囊肿

图2 输卵管系膜副中肾囊肿

2.2 卵巢囊性肿瘤性病变 本组37 例（成熟型囊性畸胎瘤10 例、囊腺瘤18 例、囊腺癌9 例）。

2.2.1 卵巢成熟型囊性畸胎瘤。本组10 例，其中恶变1 例，7 例患者为育龄期妇女，3 例为绝经期女性，肿瘤直径约4～12cm，4 例表现为单房，呈短T1 长T2 信号表现，STIR 序列呈低信号。其余均为边界清晰的多房囊性肿块，T1WI 及T2WI 均为混杂信号，STIR 序列显示有脂肪成分，其中1 例可见典型的“脂-夜平面”（图3）。1 例恶变表现为局部囊壁不均匀性增厚，并有结节状突起。

图3 卵巢成熟型囊性畸胎瘤

2.2.2 卵巢囊腺瘤。本组18 例，2 例患者为育龄期妇女，16 例为围绝经期及绝经后期妇女。其中浆液性囊腺瘤10 例，黏液性囊腺瘤8 例。瘤体直径约6～23cm。10 例浆液性囊腺瘤4 例为单房，6 例为多房。5 例T1WI 上呈低信号，T2WI 呈高信号（图4A-4C），1 例T1WI 及T2WI 上均呈高信号。1 例交界性浆液性乳头状囊腺瘤，T1WI 呈高信号，T2WI 呈高信号，囊壁较厚，有较多壁结节。8 例黏液性囊腺瘤均为多房囊状，3 例有壁结节，T1WI 呈高信号，T2WI 呈更高信号，各个囊腔间信号不一致，似“鹅卵石”样（图5）。

图4 卵巢浆液性乳头状囊腺瘤

图5 卵巢黏液性囊腺瘤

2.2.3 卵巢囊腺癌。本组9 例，患者年龄约45～57 岁。6例浆液性囊腺癌，3 例黏液性囊腺癌。肿瘤直径约6～19cm，5 例为多房囊性肿块，4 例为单房囊性肿块。T1WI 呈低或高信号，T2WI 呈高信号，均有大小及数目不等的乳头状或菜花样实性结节向腔内或腔外突出（图6A），4 例可见间隔不规则增厚，4 例病灶边缘模糊不清与周围脂肪界面界限不清，其中有6 例伴有盆腔积液（图6B）。

图6 浆液性囊腺癌伴粘连性腹腔积液

2.3 输卵管卵巢脓肿 本组2 例，均为育龄期妇女。病变大小约5～11cm，病变呈形态不规则之团块状异常信号影，T1WI 呈稍低信号，T2WI 呈不均匀高信号。2例均为多房，内壁光整，壁厚薄不一，1 例呈管状囊性肿块，病变与周围脂肪界面模糊，可见较多条索状及网状阴影。

2.4 卵巢转移瘤 本组1 例，患者年龄48 岁，肺小细胞癌转移至卵巢，表现为巨大多房状长T1 长T2 信号影，囊内信号尚均匀，内部可见粗大的纤维分隔及结节状实性成分，伴有粘连性盆腔积液（图7A-7B）。

图7 肺小细胞肺癌术后卵巢转移

2.5 MRI 术前诊断与手术病理的比较 72 例卵巢囊性病变，65 例诊断准确，7 例误诊，诊断准确率为90%。1 例巨大卵泡囊肿误诊为囊腺瘤；2 例多房性黄体囊肿，1 例误诊为卵巢浆液性囊腺瘤，1 例误诊为卵巢囊腺癌；1 例术前诊断双侧巧克力囊肿，术后病理诊断双侧黄体血肿；1 例术前诊断交界性囊腺瘤，术后病理诊断囊腺癌；1 例累及双侧卵巢病变，术前诊断双侧卵巢囊腺癌，术后病理诊断1 侧为囊腺癌，一侧为黄体血肿；1 例术前诊断卵巢癌，术后诊断肺小细胞癌转移。

3 讨论

3.1 低场MRI 在卵巢病变诊断中的优势 基层医院卵巢病变的诊断主要依靠超声学检查，但是对于部分超声不能定性需要进一步明确性质的病变，低场强MRI 较CT 依然具有明显的优势［2，4］。MRI 检查可进行各种平面的扫描，卵巢的MRI 显示率为69%，尤其在排卵前期，卵巢内有较大的卵泡，MRI 显示率高，所以在卵巢病变的定位诊断上较CT 具有明显的优势，MRI 可以对卵巢病变进行准确定位。其次，盆腔受呼吸运动干扰不明显，也不受心脏搏动的影响。软组织对比度比CT 高，而且可以通过增加激发次数能进一步提高对比度，尽管是低场强MRI，也可以得到良好的图像，且MRI 对人体无辐射损伤。

3.2 卵巢囊性病变与年龄有关 本组病例中，卵巢囊肿类病变共32 例患者均为育龄期妇女，8 例囊性畸胎瘤患者为育龄期妇女。18 例囊腺瘤，2 例患者为育龄期女性，16 例为围绝经期及绝经后期妇女。9 例囊腺癌患者均为围绝经期及绝经后期妇女。2 例输卵管卵巢脓肿，发生于育龄期妇女。卵巢囊性病变发生与年龄有关，这种分布规律与卵巢的功能相关［5,6］。儿童期出现排卵则属异常，所以功能性囊肿极为罕见，一旦发现肿物都应考虑到新生物的可能，妇科新生物大部分来源于生殖细胞。到达青春期，随着月经初潮、月经周期的建立，附件肿物大部分是生理性囊肿，最多见的新生物为囊性畸胎瘤。育龄期最常见的卵巢病变以生理性囊肿为最多，其次是囊性畸胎瘤及子宫内膜异位囊肿、卵巢囊腺瘤、感染性病变［5］。围绝经期及绝经后期，卵巢功能衰退，雌激素依赖性肿物常常退化，如子宫内膜异位征，但一些良性肿物随着年龄增长恶变率上升。

3.3 卵巢囊性病变的低场强MRI 表现及误诊原因分析

3.3.1 卵巢囊肿。卵泡囊肿及单纯性囊肿多为浆液性，呈圆形或类圆形，T1WI 呈均匀低信号，T2WI 呈均匀高信号，边界清晰，囊壁薄且光滑。有研究表明卵泡囊肿囊壁增强后动脉期呈轻度强化，静脉期及延迟期呈中度强化［7］。较大病灶与囊腺瘤鉴别有一定困难，本组病例中将1 例巨大卵泡囊肿误诊为囊腺瘤，主要原因是病变体积较大，直径达9cm。少数黏液性囊肿T1WI 上信号可增高，T2WI 呈高信号，囊壁较厚，STIR 序列显示囊内高信号不被抑制。黄体囊肿与单纯性囊肿MRI表现相似，但囊壁较厚且不规则，囊内可见分隔，囊内因成分复杂而信号多变，通常T1WI 呈等或稍低信号，T2WI 呈不均匀高信号。增强扫描后囊壁动脉期明显强化，静脉期和延迟期仍持续明显强化，提示囊壁血管丰富［8］。本组病例中2 例多房性黄体囊肿，1 例误诊为囊腺瘤，误诊原因为病灶呈多房状，内可见多条线样分隔，囊内信号均匀一致。另外1 例误诊为浆液性乳头状囊腺癌，误诊原因黄体囊肿出血破裂，表现为患侧附件区轮廓模糊的囊性团块，由于囊内出血较多且速度快，血液迅速凝固呈实性结节附着于囊壁上，酷似囊腺癌的实性壁结节，此时应行增强扫描观察壁结节是否强化来区别二者。

3.3.2 子宫内膜异位囊肿。MRI 特征主要有：①形态特征，盆腔内多个小囊肿相互聚集，并呈相互挤压的征象，即小囊肿彼此相贴并呈三角形或半月形。②囊内容物的特征，T1WI、T2WI 均呈高信号或者T1WI 呈高信号，T2WI 呈低信号，出现所谓的“阴影征”。③部位特征，常为双侧，也可单侧出现。④子宫内膜异位囊肿常因周围血液刺激引起不同程度的粘连，表现为囊肿与相邻结构的界面模糊，位于双侧卵巢的囊性病灶彼此靠拢，向子宫后方集聚和直肠前壁向前牵拉征。⑤囊壁环形征，T1WI 和T2WI 中表现为囊壁信号缺失，发生率约40%，可能与囊壁上含铁学黄素的沉着有关。本组病例中将1 例双侧黄体血肿误诊为双侧卵巢巧克力囊肿，误诊原因为黄体血肿内血液部分被吸收，致囊肿信号表现为T1WI、T2WI 以高信号为著的混杂信号，且累及双侧卵巢。所以T1WI、T2WI 均呈高信号并抑制序列排外脂肪成分的病变常见于子宫内膜异位征，但也可存在于出血性囊肿。文献［8］报道出血性囊肿血块周围的高信号环不是典型子宫内膜异位症的表现，却可存在于出血性囊肿中。本组病例中有1 例子宫内膜异位囊肿周围可见高信号环，1 例双侧黄体血肿周围见高信号环，因此高信号环无特异性，不是鉴别二者的重要征象。“阴影征”出现时应当怀疑子宫内膜异位征，因为这种出血进入其他卵巢囊肿的表现少见，文献［8］报道根据“阴影征”诊断子宫内膜异位症的敏感性和特异性分别是90%～92%，91%～98%。病变的多样性同样提示子宫内膜异位囊肿。

3.3.3 卵巢囊性肿瘤。卵巢囊性肿瘤以上皮性肿瘤和生殖细胞肿瘤多见，其中上皮性肿瘤是卵巢囊性肿瘤中最常见的，其中以浆液性及黏液性居多。按病理形态及生物学行为区分为良性、交界性、恶性。MRI 示浆液性囊腺瘤多为T1WI 均匀低信号，T2WI 均匀高信号，壁薄光滑，囊内间隔纤细，如有附壁结节则为等信号，如有出血则T1WI 及T2WI 上均为高信号。黏液性囊腺瘤呈多房囊状，有大囊套中囊套小囊之“囊肿囊”表现，各囊所含蛋白黏液成分不同致各囊内信号不一致似“鹅卵石”样。卵巢癌主要有浆液性囊腺癌及黏液性囊腺癌，MRI 表现为肿瘤与周围组织界限不清。瘤壁厚薄不一，常大于3mm，囊内间隔粗，有乳头状或菜花样结节向囊内或囊外突出。浆液性囊腺癌常双侧发生。交界性囊腺瘤介于良恶性之间，具有某些恶性特征，MRI 显示其信号与良性囊腺瘤相仿，当囊壁稍增厚，内壁附着结节数目增多，体积增大时应考虑交界性囊腺瘤［9］。卵巢囊性畸胎瘤中的脂肪成分对其诊断有至关重要的意义，表现为T1WI 及T2WI 均呈高信号，STIR 序列脂肪成分信号减低。本组病例中有1 例恶变。当囊壁有乳头状结节并有周围浸润时，应高度怀疑恶性。

3.3.4 输卵管卵巢脓肿。表现为附件区单房或多房囊实性肿块，T1WI 呈等低混杂信号，T2WI 呈不均匀高信号。增强扫描脓肿呈环形强化，囊壁及分隔均匀强化，囊性区无强化。脓肿与周围脂肪界面均模糊，可见较多条索状及网织状影。单纯性输卵管卵巢脓肿较局限，表现为输卵管增粗或管状囊性肿块，管腔内积脓，管壁边缘毛糙，但界限尚清，影像上一般能通过其管状形态得以确认。

3.3.5 卵巢转移瘤。约占卵巢肿瘤的5%，好发于生育期的女性，常见的原发部位是胃肠道、乳腺及子宫输卵管［10］。本研究1 例转移瘤来源肺小细胞肺癌转移至卵巢，比较罕见。

综上所述，在对卵巢囊性肿物的定性诊断中，低场MRI 可作为超声的附加检查方法，特别是对那些用超声从技术方面不适合或者需要进一步定性以便得到妥善处理的肿块，低场MRI 可对出血性囊肿、子宫内膜异位症、囊性畸胎瘤和盆腔脓肿做出特异性诊断，对其他囊性肿瘤，应结合增强扫描可对其准确定性并对恶性病变侵犯范围精确评估。