甲状腺原发性上皮样血管肉瘤临床病理分析

安宁 罗雁 王军

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州730050

上皮样血管肉瘤（erithelioid angiosarcoma，EA）是一种肿瘤细胞呈上皮样的血管肉瘤，多发生在四肢深部软组织内，占所有血管肉瘤的20%～30%［1-2］。部分病例可发生在实质脏器，如肺、胸膜、乳腺、甲状腺等［3-5］。甲状腺血管肉瘤（primary thyroid erithelioid angiosarcoma，PTEA）是一类原发于甲状腺呈内皮细胞分化的恶性肿瘤，而甲状腺血管肉瘤常常是上皮样的。因其极为罕见，目前国内外关于甲状腺上皮样血管肉瘤的报道非常少，且极易于甲状腺未分化癌等恶性肿瘤相混淆，故熟悉及掌握其组织形态学特征尤为重要。本研究回顾性分析2 例甲状腺原发性上皮样血管肉瘤的病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断，并结合相关文献，以增强对该肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 例1 女性，74 岁，患者无意中发现颈部“红枣”样大小肿物，吞咽不适感，无声音嘶哑，饮水呛咳，无乏力消瘦。颈部彩色超声检查显示：甲状腺右叶中极实性占位伴钙化。查体：甲状腺右叶中极可触及4cm×3cm 大小的肿物，质韧，界较清。例2 女性，69 岁，发现“双侧颈部肿物3 月余”，查体：双侧甲状腺明显增大，左叶及峡部可触及一约8cm×6cm 大小肿物，质韧，界限欠清，与周围组织粘连，右叶可触及一约6cm×4cm大小肿物，表面欠光滑，与周围组织粘连。见表1。

表1 2 例甲状腺原发性上皮样血管肉瘤的临床病理特征

1.2 免疫组化染色 送检组织均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm 厚切片，行HE 染色，光镜观察。免疫组化采用Envision 法，所用抗体包括CD31、CD34、TTF-1、CK19、CKP、Tg、CT、MC、S-100、HMB45、MelanA、Ki-67 均购自迈新生物技术开发有限公司，操作步骤和抗原修复按说明书进行。

2 结果

2.1 眼观 例1 右叶：7cm×4cm×3cm 灰红色组织，切面见一4cm×3cm×2cm 肿物，由纤维性假包膜包绕，中央鱼肉样。例2 左叶：8cm×6cm×4cm 灰红色组织，切面为囊实性结构，可见大片坏死及出血，边界不清；右叶：6cm×4cm×2.5cm 灰红色组织，切面可见出血及坏死物。

2.2 镜检 低倍镜下肿瘤组织呈巢状、片状、实性浸润性生长，排列呈大小不一的互相交织吻合的衬附内皮细胞的血管腔结构（图1A）。高倍镜下实性区瘤细胞呈上皮细胞样，具有明显异型性，细胞体积较大，丰富嗜酸性胞浆，核大，呈空泡状，并见明显嗜酸性的核仁，核膜较清晰（图1B），核分裂象多见。肿瘤中央可见大片坏死、出血及钙化，瘤组织向周围甲状腺滤泡内侵袭性生长（图1C），并侵犯甲状腺被膜。

2.3 免疫表型 肿瘤细胞CD31（图2A）、CD34（图2B）、CKP 及CK19（+）（图2C），CT、MC、TTF-1、Tg、S-100、HMB45、MelanA 均（-），Ki-67 增殖指数约20%。

图1 甲状腺上皮样血管肉瘤镜检结果（HE 染色 ×100）

图2 甲状腺上皮样血管肉瘤免疫组化结果（×100）

2.4 随访 患者均行甲状腺腺叶扩大范围切除并颈部淋巴结清扫，术后辅以放、化疗。例1 患者术后9 个月死亡，例2 患者术后4 个月死亡。

3 讨论

3.1 临床及病理特征 血管肉瘤是一种瘤细胞在不同程度上重演内皮细胞形态、免疫表型及功能特点的恶性间叶源性肿瘤。上皮样血管肉瘤是血管肉瘤中一种特殊的亚型，因肿瘤细胞呈上皮样而得名，主要发生在四肢深部的软组织内，也可发生在实质脏器内［6］。目前国内关于PTEA 的报道较少，且恶性程度较高，临床及病理医师对其组织病理学特征认识不足，我们收集2 例甲状腺原发性上皮样血管肉瘤对其临床病理学特征进行分析与总结（表1）。①PTEA 好发于老年人，极少发生于儿童及青少年，平均为70 年龄段，女性与男性的比例为4.5∶1［7］，本组2 例患者均为老年女性，年龄在70 岁左右，与文献一致。②有报道PTEA 多发生于山区，碘缺乏是其中的一个致病因素，故常伴有地方性甲状腺肿，但也有文献报道，此疾病在非山区、非低碘地区也有报道，同时部分病例不伴地方性甲状腺肿［8］。临床上常表现为短期迅速增大的颈部肿块，吞咽不适感。通常肿物相对较大，本组2 例肿瘤最大径在4～8cm。例1 肿物在甲状腺右叶，例2 甲状腺双叶均有肿物，且在短期内迅速生长。1 例来自于山区，伴有地方性甲状腺肿，与文献较一致。③组织学特征：肿瘤组织常呈巢状、片状、实性浸润性生长，可见是实性区和血管形成区，实性区肿瘤细胞实性片状弥漫分布，血管形成区为大小不一、互相吻合沟通的血管腔隙，腔隙内衬不典型的内皮细胞。肿瘤常伴大片坏死、出血及钙化，瘤组织向周围甲状腺滤泡内侵袭性生长，并向甲状腺外扩散，伴有颈部淋巴结转移。本组2 例均有颈部淋巴结转移及甲状腺外扩散，其中1 例发现时已有肺转移，提示EA 侵袭性非常强，恶性度很高，预后不好。④细胞学特点：瘤细胞呈上皮样，具有明显异型性，细胞体积大，胞浆丰富嗜酸性，核大，空泡状，可见明显嗜酸性的核仁，核膜清晰，偶尔可见双核细胞，核分裂象多见。⑤免疫表型：肿瘤细胞表达CD31、CD34、ERG 及FLi-1 等血管内皮标记，且CKP 及CK19（+），CT、MC、TTF-1、Tg、S-100、HMB45、MelanA 均（-），Ki-67 增殖指数约20%。⑥电镜表现：超微结构可以观察到单个的、膜被杆状胞浆内结构，类似Weibel-palade 体［9］。

3.2 鉴别诊断 PTEA 具有上皮样特征，需与下列疾病鉴别：①甲状腺未分化癌：女性较多见，形态学类似肉瘤，分化很差，但经广泛取材总能发现分化性甲状腺癌的成分（乳头状癌或滤泡癌成分）。免疫组化未分化癌也表达CKP，但同时Tg、TTF-1 阳性，血管源性标记CD31、CD34 呈阴性。电镜下显示，癌组织中含有真正的桥粒及张力丝。另有文献报道［10］，EA 中P53 主要呈阴性或弱阳性表达，而未分化癌中P53 常常弥漫阳性，因此P53 的表达情况可以帮助两者进行区分。②甲状腺髓样癌：髓样癌主要呈巢状、腺泡状等器官样结构生长，髓样癌内具有特征性的淀粉样物，可以采用刚果红染色进行区分。文献报道髓样癌也可具有假血管肉瘤特征［11］，免疫组化降钙素（CT）呈阳性，而CD31、CD34 阴性，可与之鉴别。③上皮样血管内皮瘤：是一种低度恶性的肿瘤，肿瘤细胞呈条索状、巢状排列，包浆内可见空泡或微管腔（含有红细胞），并见浅蓝色黏液透明样基质，但无内衬非典型细胞的不规则吻合血管腔隙。而EA 中可见大小不等、互相吻合的血管腔隙，腔隙内衬非典型的内皮细胞，免疫组化都表达血管源性标记，CAMTA1 可作为上皮样血管内皮瘤的标记物，部分可以表达TFE3。④恶性黑色素瘤：形态不一，多含有黑色素颗粒，不形成互相吻合的血管腔隙。免疫组化不表达血管源性标记，但S-100、SO×-10、HMB45、MelanA阳性可与之鉴别。

3.3 治疗及预后 目前PETA 的治疗主要是手术进行腺叶扩大范围的切除联合同侧颈部淋巴结清扫，术后辅以放、化疗，对于无法手术者可给予局部放、化疗。因PTEA 恶性程度非常高，预后很差，大部分患者在6 个月内死亡，部分患者在发现时已有远隔脏器的转移。本组2 例患者均行甲状腺叶扩大范围切除+颈部淋巴结清扫，术后均辅以放、化疗，2 例均有颈部淋巴结转移及甲状腺外的扩散，1 例发现时已有肺部转移，提示恶性度高，预后差，2 例患者分别在术后4个月及9 个月相继死亡。