经咽鼓管途径鼓室内灌注给药对突发性耳聋的挽救治疗观察

漆可 曹春婷

突发性感音神经性聋(sudden sensorineural hearing loss，SSNHL)为突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，其听力损失特点为：①感音神经性聋；②72 h内发生；③至少在3个连续频率上听力下降≥30 dB[1]。突发性耳聋是耳科急症，主张早期治疗，但仍有部分患者经过两周初始治疗无效，挽救性鼓室内激素治疗可作为听力恢复治疗的选择之一[2]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2018年7月～2019年11月本院住院治疗的突聋患者81例，其中女32例，男49例，年龄18～81岁，平均年龄52.6±11.8岁。纳入标准：①符合突发性聋诊断和治疗指南(2015)诊断标准，排除急慢性中耳炎，咽鼓管异常病变，鼻部病变，内耳畸形及占位等病变。②已接受10天的初始治疗（包括糖皮质激素、改善微循环、营养神经等）无效[3]。③无严重的高血压、糖尿病等，所有患者治疗前均告知治疗方法及可能的疗效和副作用，签署知情同意书。

入选患者分为联合治疗组43例，男24例，女19例；年龄18～80岁，平均51.8±12.3岁；病程平均25.7±9.2天。药物治疗组38例，男25例，女13例；年龄20～78岁，平均53.4±9.7岁；病程平均26.5±10.3天。两组患者间性别、年龄间病程听力类型比较均无明显统计学差异（P＞0.05）。两组临床资料具有可比性。

1.2 治疗方法

药物治疗组：舒血宁20 ml加入5%葡萄糖250 ml静滴，1次/天；腺苷钴胺1.5 mg，肌注，1次/天；前列地尔注射液10 μg加入0.9%氯化钠注射液静滴，1次/天，使用10天；联合治疗组：在药物组基础上经咽鼓管途径鼓室内灌注给药：麻醉收缩鼻腔3次后，患者取仰卧位，头稍偏向患侧，用0°或30°鼻内窥镜看到咽鼓管咽口后，在咽鼓管导管的引导下，用直径1 mm软导管从咽鼓管导管中进入咽鼓管约2.5～3 cm，沿导管缓慢注入地塞米松磷酸钠注射液0.5 ml，以患者感觉耳内有液体感及胀满感为准。注药完后让患者患耳朝下躺5 min，然后患耳朝上躺30 min，隔天一次，共4次，10天治疗完成后24～48 h复查纯音测听、声导抗。

1.3 疗效评定

①痊愈：受损各频率听阈恢复正常或达到患病前水平；②显效：受损频率平均听力提高30 dB以上；③有效：受损频率平均听力提高15～30 dB；④无效：受损频率平均听力提高不足15 dB；痊愈+显效+有效=总有效率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0软件分析数据，分组对比有效率，采用χ2检验，治疗前后的平均听阈等计量资料采用两个独立样本的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

联合治疗组听力改善的总有效率为48.83%(20/43)，显著高于药物组的1 8.4 2%(7/3 8)（χ2=6.6 9 8，P＜0.05）。治疗前平均听阈行两独立样本的t检验分析，差异无显著性（t=0.734，P＞0.05），治疗后联合组的平均PTA提高19.18±10.23 dB，与常规组比较差异有统计学意义（t=2.146，P＜0.05），见表1。

低频型在治疗后有效率最高，全聋型和平坦型也达到了50%和44.44%；联合治疗效果与干预时机关系密切，2～4周组的有效率58.62%明显优于＞4周组21.42%（χ2=4.134，P＜0.05）。联合治疗的43例患者中有3例出现短暂的耳闷耳痛不适，第2天自行缓解，鼓室导抗图治疗前后无明显变化，未出现鼓膜穿孔、中耳炎、鼻部不适、眩晕等并发症。

3 讨论

突发性聋的治疗已经取得了较大进展，但仍有30%～60%的部分患者疗效欠佳，严重影响了日常工作和生活[4]，多为全聋型，平坦型。近几年，国外研究建议在SSNHL患者症状出现2～6周后仍未完全康复时，可向其提供鼓室内注射皮质类固醇激素作为挽救性治疗，有效率为34.8%～66%[5，6]。国内常将鼓室内或耳后使用糖皮质激素作为初始治疗不佳后的二线治疗[7，8]，但由于给药途径、方法、时机和疗效差异较大[9]，探索更多的挽救治疗方法尤其迫切。

表1 两组治疗效果比较（dB，±s）

表1 两组治疗效果比较（dB，±s）

A 治疗后PTA 改善PTA 痊愈 显效 有效 无38 63.65±21.92 19.18±10.23 1 14 5 2组别 例数 治疗前PT效 有效率(%)联合组 43 85.32±14.3 48.83药物组 38 87.06±12.98 76.13±8.59 9.89±7.32 0 3 4 29 18.42 t/χ2 0.734 3.291 - - - - 6.698 P 0.465 0.002 0.038 - - - - 0.018

表2 不同听力类型及病程治疗效果

局部类固醇通过结合内耳激素受体，减轻水肿，抑制炎症因子的释放，可减轻血管纹紧密连接的损伤，恢复离子通道的正常功能[10]，有助于抑制或逆转受损耳蜗毛细胞的凋亡通路[11]。药物通过圆窗膜渗透入内耳，不受血-迷路屏障影响，适于伴糖尿病、胃溃疡患者或自身免疫性疾病不适合全身用激素的突聋患者。通过鼓室内途径给药，内耳可获得相当高浓度的类固醇，Lee等[12]对类固醇作为挽救性SSNHL治疗的随机对照试验发现，挽救治疗后，鼓室内组的有效率为47.6%，对照组16%。Li等[13]研究发现，PTA改善率45.9%（对照组20.5%)；WRS改善率43.2%(对照组17.9%)。

激素的使用方式有经鼓膜直接穿刺或切开置管给药、鼓室预置载体释药、MicroWick管装置释药、微泵控释给药等，但可出现鼓膜穿孔、中耳炎、平衡障碍等并发症。本研究排除中耳急性炎症、鼓膜穿孔等操作禁忌症，采用人体自然通道的咽鼓管途径鼓室内灌注激素。治疗中及结束后，在鼻内镜下观察咽鼓管咽口黏膜无水肿充血，鼓室导抗图无明显变化，患者痛苦小，方便操作。治疗43例中3例出现短暂的耳闷耳痛不适，第二天自行缓解，考虑与鼓室内液体排出吸收不一有关。彭好等[14]的研究没有出现上述不良反应和并发症。本研究发现2～4周病程组的有效率明显优于＞4周组，提示越早开始用药挽救治疗效果越好，也与于春刚等[15]的研究结果一致。

本研究治疗对象大部分为全聋型和平坦型，可能由于内耳血管纹功能障碍，耳蜗供血动脉血栓导致缺血缺氧[16]，初始治疗效果均欠佳。联合经咽鼓管途径鼓室内灌注糖皮质激素治疗组疗效48.83%，平均PTA提高19.18±10.23 dB，考虑与患者来源和构成有关，患者多为外地区县级属地，当地治疗较为简单，且患者年龄多为55～60岁，对于药物反应与自身配合较好。住院期间均行心理状态评估，定期病情咨询沟通及心理学疏导。经过联合治疗，更好地改善了患者内耳缺血缺氧，挽救部分未彻底死亡的内耳听觉细胞及听神经细胞。

因此，对初始治疗效果不佳的患者，尤其是平坦型及全聋型等类型患者不要轻易放弃，可考虑尽早采用经咽鼓管途径鼓室内灌注糖皮质激素联合药物作为挽救治疗，继续促进听力恢复，提高患者生活质量。但由于病例数有限，所得结果也可能受到患者病情自然缓解等诸多因素影响，仍需大样本的临床观察。