带蒂皮瓣移植术治疗趾皮肤软组织缺损的围手术期护理

张向云，李艳华，杨凤云

(漯河医学高等专科学校第二附属医院，河南 漯河 462300)

1 临床资料

2 方 法

2.1 一般护理高营养、多膳食纤维饮食，间断饮用白开水或淡盐水。术前指导患者适应在床上大小便；术前6 h禁食、4 h禁饮；教会患者练习双下肢股四头肌等长收缩；清洁、准备受区与供区皮肤；术前导尿，备好术后所需负压引流物品和红外线灯。术中手术间温度保持在25～26 ℃；严控空气止血带的压力与使用时间；术中输注的液体提前放入恒温箱中保温；注意患者保暖，防止低体温[6]。术后室内保持安静、通风，减少探视时间；室内绝对禁烟，室温保持在25～28 ℃，湿度保持在50%～60%；抬高患肢略高于心脏位置，膝关节微屈，避免腘窝内有硬物压迫；观察切口敷料渗出情况；观察引流管道通畅情况，记录引流量及引流物的颜色、性状[7]，如有异常及时报告医生。

2.2 心理护理充分了解患者病情和医生制定的手术方案，对患者的顾虑和疑问，耐心细致地进行沟通，以缓解患者的焦虑情绪，使其以积极心态配合手术和护理[8-9]。焦虑严重影响睡眠者，手术前夜在医生指导下给予适量镇静药物。

2.3 疼痛护理术前3 d口服应用非甾体类抗炎药[4]，同时加用质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂；上消化道不良反应危险性高的患者应用选择性环氧化酶-2抑制剂[10]；须行急诊手术者术前静脉滴注氟比洛芬酯针50 mg[11]。手术临近结束时，在超声引导下用0.25%～0.30%罗哌卡因针15～20 mL加地塞米松针3～5 mg(有激素应用禁忌证者不加地塞米松)对患肢行周围神经阻滞。术后前3 d应用静脉自控镇痛泵，术后第4天开始连续应用非甾体类抗炎药4 d；术后采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)对患者疼痛情况进行评估，保证患者处于无痛状态；VAS评分≥4分者，及时报告医生，积极采用个体化模式镇痛。

2.4 皮瓣护理60 W红外线灯距皮瓣30～40 cm照射[12]，持续照射4 h后关闭烤灯3～5 min，共照射7 d。术后严密观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度和毛细血管反应时间[13]，术后前3 d，每小时观察记录1次；皮瓣血运有异常时每半小时观察记录1次，并报告医生及时处理；术后3～5 d，皮瓣水肿减轻后，每4 h观察记录1次。

2.5 康复护理术后第2天开始指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，每次肌肉收缩保持5 s，每组50次，每天4组；避开术区对患肢肌肉用轻柔手法进行按摩[14]；术后1周后开始指导患者进行踝关节主动功能锻炼和直腿抬高锻炼；术后2周后指导患者开始下床在室内患肢不负重行走。

3 结 果

15例患者均获随访，随访时间8～15个月，中位数8个月。皮瓣顺利成活14例；采用足背内侧皮神经营养血管皮瓣移植修复的1例，由于蒂部缝合较紧，皮瓣出现静脉回流障碍，远端1/3坏死，经换药后创面愈合。患者行走功能恢复。快速行走时轻度跛行1例，皮瓣色泽与受区皮肤基本一致，外形满意，无明显臃肿、无皮肤溃破和窦道形成。均未出现皮瓣动脉危象及下肢深静脉血栓形成等并发症。

4 讨 论

疼痛可引起交感神经兴奋，分泌前列腺素，从而导致血管痉挛甚至血管栓塞等并发症[18-19]。本组病例通过术前超前镇痛、手术临近结束时追加术区周围神经阻滞及术后及时有效的镇痛，患者在基本无痛的情况下度过围手术期。有效的疼痛管理，不但可以降低因疼痛导致的皮瓣动脉危象的发生率，也可使患者放松紧张情绪，消除对疾病的恐惧，增加患者的舒适度[20]，还可使患者积极配合康复功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成等并发症。