肠道功能训练联合排便训练预防颅脑损伤术后便秘及对肠道菌群的改善作用

洪璐

便秘是颅脑损伤术后患者的常见并发症之一，据统计，有超过75%以上颅脑损伤术后患者会发生便秘[1]。便秘虽不伴随胃肠道的器质性病变，但其存在会持续影响患者的营养摄入及肠道菌群的稳定性，并减弱肠道的屏障作用，进而影响疾病治疗预后、增加治疗费用、延长住院时间。有研究显示[2]，便秘史、最低收缩压、使用镇静麻醉药、使用升压药、机械通气（MV）天数和格拉斯哥（GCS）评分是便秘发生的风险预测因素。便秘不仅增加患者的身心痛苦， 用力排便还可引起血压升高，加大颅内压增高的风险，进一步加重脑损害；另外，还增加毒素透过血脑屏障风险，诱发脑水肿及继发性脑损伤[3]。一般采用缓泻剂、通便剂、灌肠等治疗方式，因个体差异，部分患者顽固性便秘效果欠佳[4]。肠道功能训练联合排便训练引导患者行腹式呼吸，下肢抬高等，逐步促进术后早期排便，重塑排便的条件反射[5]。据此，本研究将肠道功能训练结合排便训练应用于此类术后便秘患者，临床效果满意。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年9月—2020年7月颅脑损伤手术治疗患者94例为研究对象，按照性别、年龄、颅脑损伤部位匹配的原则分为对照组和观察组，每组47例。本研究符合《赫尔辛基宣言》的医学伦理标准，经本院医学伦理委员会审议并通过。纳入条件：存在急性硬膜外血肿、硬膜下血肿、急性脑内血肿和脑挫裂伤等急性颅脑损伤手术指征，GCS评分6～8分[6]；行去骨瓣减压手术、血肿清除术、开颅手术等神经外科颅脑手术治疗；术后生命体征平稳；术后卧床时间≥15 d；意识恢复时间处于术后7 d内。剔除条件：术后无法配合完成简单动作者；存在意识或精神障碍患者；伴发严重肝肾肺等重要脏器损伤者；伴发结直肠器质性或功能性疾病患者；伴发药物导致便秘患者。对照组中男35例，女12例；年龄20～70岁，平均56.42±4.56岁；颅内出血12例，硬膜下血肿伴脑挫伤24例，颅底骨折6例，蛛网膜下腔出血5例；术后1～3 d清醒24例，术后4～7 d清醒23例。观察组中男36例，女11例；年龄20～70岁，平均57.36±4.72岁；颅内出血13例，硬膜下血肿伴脑挫伤23例，颅底骨折6例，蛛网膜下腔出血5例；术后1～3 d清醒23例，术后4～7 d清醒24例。 两组患者上述因素比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规干预，即入院初期为患者或家属讲解术后可能出现的便秘对疾病康复的不良影响。患者清醒状态下，增强患者主动排便意识，指导其床上应用便盆排便，避免排便过度用力。饮食中适当补充新鲜蔬菜和水果，增加水分及食物纤维素摄入，术后定时翻身、进行腰背部及腹部按摩等避免术后便秘发生，干预时间为28 d。

1.2.2 观察组 患者生命体征平稳且术后意识清楚24 h后在对照组基础上进行肠道功能训练结合排便训练。

1.2.2.1 肠道功能训练 ①首先取平卧位，指导患者腹式呼吸15次，吸气过程中胸部保持不动，用鼻吸入气体，尽量让腹部鼓起，呼气时用口呼出，收缩腹部，缓慢呼吸以维持胸廓最小活动幅度。②腹式呼吸结束后取仰卧位，双膝屈曲，放松腹部下行穴位按摩，护理人员将双手叠放，左手在下置于患者的右下腹部，用大鱼际和掌跟力量，对升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠等腹部体表投射区域进行顺时针按摩，各10次，按摩力度以患者腹部下陷1 cm且无不适为原则。③取天枢、中脘穴、三阴交、内关、人中加以针灸治疗，留针各3 min。④下肢训练。协助患者行高抬下肢10次，伸直下肢并抬高至距离床面35 cm处，维持抬高下肢姿势10 s后缓慢放下，双腿交叉进行。⑤下肢训练结束后嘱患者改为侧卧位，对患者脊柱、骶尾部加以按摩，用双手拇指及示指对机体腰椎两侧皮肤和肌肉一同夹起，应用示指和中指在前，拇指在后向前（颈部）推，自下而上缓慢提捏2次，将双手拇指横向、纵向牵拉机体肛周括约肌15次，抬高床头30°，嘱患者进行盆底肌力训练，双膝屈曲微分，轻抬臀部，引导患者行缩肛提肛，一松一提，训练10次。

1.2.2.2 床上排便训练 肠道功能锻炼后进行床上排便训练。为患者备妥床上训练的便盆，由护士从旁协助，训练时间为患者早餐后1 h进行，无论患者有无便意均进行模拟排便训练，引导患者集中注意力，吸气时缩肛门，形成盆底上提感觉，持续收缩5 s左右，呼气时放松，训练时间为5 min。训练过程中，医护人员主动询问患者有无头疼、恶心、呕吐等不适症状，1次/d，干预时间为28 d。

1.3 观察指标

1.3.1 术后便秘、灌肠发生情况 干预后7 d，收集患者术后发生便秘次数、便秘例数、灌肠剂应用次数、灌肠剂应用例数。便秘的评判标准为排便困难、排便次数减少、存在排便不尽感且排便间隔时间＞48 h。灌肠剂应用标准，患者出现便秘后，给予甘油灌肠剂2～4支，肛门注入，如可顺利排便，记录甘油灌肠剂应用次数。通过便秘例数及灌肠剂应用例数计算便秘发生率及灌肠率。

1.3.2 肠道菌群 术后28 d收集患者晨起的新鲜粪便，取0.5 g粪便样本接种于无菌的培养基，收集肠道双歧杆菌、乳杆菌、大肠杆菌及肠球菌在培养基上的表达水平，统计双歧杆菌和肠杆菌比值（B/E）计。采用每克粪便中菌落数的对数值（log CFU/g）进行数据描述[7]。

1.3.3 生活质量 术后28 d采用便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）[8]，对患者生理、心理、担忧、满意度4个维度进行评测，该量表涉及28个条目，每个条目赋值0～4分，总分0～112分，由本院专业量表评测人员进行系统评测，患者或其主要照护者进行填写，得分越高患者的生活质量越好。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 24.0 统计学软件进行统数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用 χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后便秘、灌肠发生情况

观察组患者术后便秘次数、便秘发生率、灌肠剂应用次数及灌肠率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后便秘、灌肠发生情况比较

2.2 两组患者肠道菌群水平比较

观察组双歧杆菌、乳酸杆菌水平高于对照组，肠球菌、大肠杆菌水平低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肠道菌群水平比较（log CFU/g）

2.3 两组患者生活质量比较

观察组生理、社会心理、担忧度、满意度及PAC-QOL量表总分均高于对照组差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者PAC-QOL评分比较（分）

3 讨论

3.1 肠道功能结合排便训练对便秘及灌肠的防控作用

颅脑损伤具有病情变化迅速、高致残率及病死率的特点，常规给予降颅压、脱水治疗，导致血浆渗透压升高，导致组织脱水，诱发便秘[9]。术后由于肢体活动障碍而长期卧床，二便在床上进行，受卧床时间长影响，交感神经兴奋，肠蠕动功能下降[10-11]。而对于长期机械通气患者，则可因腹内压增加而进一步损害胃肠道功能[12]。还受患者个人体质、内分泌等因素影响，进一步增加便秘风险。颅脑损伤术后并发便秘后，以灌肠剂或灌肠液来缓解症状，灌肠剂或大剂量液体灌肠会造成患者术后血压升高，增加预后不良发生风险。肠道功能训练以机械性刺激方式有效提升患者腹部血液循环效率，通过横隔升降力量促进胃肠蠕动功能恢复，结合腹部按摩、脊背提捏、腹式呼吸等有效避免便秘发生[2]。结合床上排便训练，训练时间选择胃肠反射最强时间点，即早餐后1 h，从多方面有效降低便秘频次、便秘发生率，继而全面降低灌肠剂应用次数及风险[12]。结果显示，观察组患者术后便秘次数、便秘发生率、灌肠剂应用次数及灌肠率均低于对照组（P＜0.05）。

3.2 肠道功能结合排便训练对肠道菌群的改善作用

肠道菌群是定植在人体消化道内的多种微生物的总称，肠道菌群具有调节人体生长发育、食物消化、神经营养及免疫功能的作用[13]。研究显示，肠道菌群参与肠-脑轴间交互作用，是菌群-肠-脑轴的重要组成部分[14]。研究证实[15]，运动训练可有效改善患者肠道菌群结构，增加促短链脂肪酸合成类细菌门类。便秘作为一种肠道应激反应，会对肠道黏膜屏障功能、肠道免疫功能等产生影响，引发肠道菌群紊乱。肠道功能训练结合排便训练能够避免机体遭受便秘所致的应激反应，减轻应激所造成的全身非特异性反应，降低交感神经兴奋性，促进肠道蠕动功能提升。结果显示，观察组双歧杆菌、乳酸杆菌水平高于对照组，肠球菌、大肠杆菌水平低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 肠道功能结合排便训练对术后生活质量的提升作用

PAC-QOL量表可对便秘相关的生活质量损害加以反馈。与对照组相比，观察组采用天枢穴、中脘穴、三阴交穴、内关穴、人中穴进行针灸治疗，首先从高级中枢的情感方面进行调节，患者的心理社会维度评分得以提升。当患者产生便秘时，由于粪便排出不畅，造成机体肠腔内毒素重吸收，引发生理维度评分下降。本研究结果显示，观察组生理、社会心理、担忧度、满意度及PAC-QOL量表总分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。肠道蠕动强弱与患者精神状态及情绪密切相关，肠道功能结合排便训练有效改善肠道菌群，促进肠道蠕动功能恢复，提升社会心理维度评分，增加术后满意度评分，改善患者生理功能，减轻疾病担忧度，形成良性循环，继而发挥生理与心理学双方面的互补优势。

综上所述，肠道功能结合排便训练应用于颅脑损伤术后患者中，可有效防控便秘发生风险，减少灌肠频次，促进术后肠道菌群恢复，提高生活质量。